胆石症讲课幻灯ppt.pptVIP

肝内胆管结石 结石可限局于肝左叶、肝右叶或肝左右叶均有，单发或多发，大小不等，形态各异。 以管状、不规则状为常见，可在胆管内形成铸形状结石，以高密度结石为常见。并可见近侧胆管扩张征象。 MRCP 与CT图形相近，但可观察冠状面的断层解剖图像，并可通过图像合成清晰地展示胆管树的全貌。 用以观察胆道肿瘤,可以从不同方向显示血管受累情况，也可以清楚地显示肝门淋巴结。 ERCP 在肿瘤不全梗阻时，有可能在注入造影剂后获得一个胆树的全面图像；若为肿瘤完全梗阻，则只能显示梗阻性病变远端的胆管图像。 在不全梗阻时如加压注药，易引起胆管炎发作。 PTC 可以清楚显示梗阻以上胆管系统的全面情况。 PTC为一项有创性诊断方式，有可能发生出血、胆漏等并发症。 对于梗阻性黄疸患者，造影后可行肝内胆管引流，减轻黄疸对肝功能的影响。 但在胆道恶性肿瘤中，此项操作仍有争议。 口服胆囊造影 静脉胆道造影 “T”形管造影 P T C 正常胆道解剖 ERCP ERCP MRCP MRCP 鉴别诊断 先天性胆总管扩张 胃十二指肠溃疡穿孔 急性胰腺炎 肠梗阻 细菌性肝脓肿 胆道蛔虫 心绞痛或急性心肌梗死 先天性胆总管扩张症 先天性胆总管扩张症以往又称胆总管先天性囊肿，可发生在肝内外胆管的任何部位，但以远端多见。幼儿时期即可出现症状，75%病例在10岁前得到诊断，女性多于男性。 病因可能是先天性发育异常、胰胆管合流异常、感染。 典型的临床表现是腹痛、腹部肿块、黄疸。症状多在婴幼儿期出现，呈间歇发作。 B超检查是早期诊断本病的重要手段。 切除囊肿并重建胆汁引流通道是本病的主要治疗方法。 细菌性肝脓肿 发热、肝区疼痛，肝大，肝区叩痛及压痛 白细胞升高，核左移 Ｘ线示右膈肌抬高，活动受限 Ｂ超检查显示肝内单个或多个液性暗区 与黄疸相鉴别的疾病 (1)急性病毒性肝炎：食欲减退、乏力及低热，黄疸出现快，逐渐加深，1～2周达到高峰，多伴有肝脏肿大和压痛。B超检查见肝脏稍增大，肝实质回声增强密集等一般征象。血清酶学检查常有ALT、AST显著升高。多可检出肝炎病毒标志物。 (2)胰头癌：男性多见，发病年龄一般较大。黄疸常呈进行性加深，上腹部疼痛多与体位有关，平卧位时疼痛加重，而身体前倾时疼痛可减轻或缓解。十二指肠低张造影可发现十二指肠曲扩大、移位及胃肠受压等。B超、胰胆管造影（ERCP)及CT或MRI等检查均可发现胰头部的肿块影。 (3)乏特壶腹癌：黄疸常为首发症状，多呈进行性加深。胃肠钡餐低张造影、胃镜或十二指肠镜检查、B超、CT或MRI等检查均可发现壶腹部的肿块对诊断极有帮助。内镜结合活检可作出病理诊断。 (4)其他疾病：胆总管癌、原发性肝癌转移至肝门部淋巴结(肿大的淋巴结可压迫胆总管而致黄疸)。 实验室检查 1.胆红素代谢：当胆石引起胆管梗阻时，血清总胆红素增高，其中主要是结合胆红素增高，尿中胆红素含量显著增加，而尿胆原则减少或缺如，粪胆原亦减少或消失。 2.血清酶学：梗阻性黄疸时碱性磷酸酶(ALP)明显增高，常高于正常值的3倍；γ-谷氨酰转肽酶(γ-GT)亦显著性升高；血清转氨酶(ALT、AST)呈轻到中度升高；乳酸脱氢酶(LDH)一般稍增高。 3.凝血酶原时间：胆管梗阻时，凝血酶原时间延长 辅助检查 1.X线腹部平片、口服胆囊造影及静脉胆道造影 2.经内镜逆行胆管造影(ERCP) 3.经皮肝穿刺胆道造影(PTC) 4.B超 5.CT或MRI检查 6.术中胆道造影 非手术疗法 适应症：初次发作的青年患者；经非手术治疗症状迅速缓解者；临床症状不典型者；发病已逾3天，无紧急手术指征且在非手术治疗下症状有消退者。 常用方法：主要包括卧床休息、禁饮食或低脂饮食、输液、纠正水电解质和酸碱平衡紊乱、抗感染解痉止痛和支持对症处理。有休克应加强抗休克的治疗，如吸氧、维持血容量、及时使用升压药物等。 辨证治疗 肝胆气郁：疏肝利胆，健脾和胃，佐以排石—柴胡疏肝散 肝阴不足：养阴柔肝，疏肝利胆—养肝宁胆汤 肝胆蕴热：疏肝清热，通下利胆—大柴胡汤合金铃子散 肝胆湿热：清热利湿，通里攻下，疏肝利胆—茵陈蒿汤合大柴胡汤 脓毒内攻：泻火解毒，养阴利胆—茵陈蒿汤合黄连解毒汤 外治 灌肠：大承气汤加味 敷贴：白芷10g，花椒15g，苦楝子50g，葱白、韭菜兜各20g，白醋50ml 针灸：胆俞、中脘、足三里、胆囊穴、阳陵泉 总攻疗法 原理：利胆→Oddi括约肌收缩（胆道高压）→括约肌松弛,胆囊收缩→胆汁大量排放→冲刷 方法：先服胆道排石汤，使胆汁分泌增加再注射吗啡或新斯的明，使Oddi括约肌收缩(即所谓关门)，造成胆汁贮留、胆道内压力升高，40min后给予硝酸异戊酯、硫酸镁，加针刺电针电极板等治疗，使Oddi括约肌开放(即所谓开门)，胆囊收缩，大量胆汁