以腹腔镜辅助经阴道子宫全切除手术针对子宫与膀胱或直肠-高雄荣总.DOC

在腹腔鏡輔助經陰道子宮全切除手術時處理子宮與膀胱或直腸間嚴重沾黏的手術技巧 原著: 高雄榮民總醫院 婦產部 卓福男 醫師 出處: Journal of Minimally Invasive Gynecology 2007;14:750-751 美國腹腔鏡微創醫學會雜誌 2007年 11月 翻譯: 臺中榮民總醫院 婦產部 生殖醫學科 祁穎思 醫師 林宗毅 醫師 刊登於:台灣內視鏡暨微創醫學會雜誌 2007年 11月 骨盆腔沾黏經常發生在子宮內膜異位症、骨盆腔發炎或膿瘍、腹腔內出血或腹部手術(如子宮肌瘤切除手術和剖腹生產)。對於這些患者要進行腹腔鏡輔助經陰道子宮全切除手術其如何處理介於子宮與膀胱或直腸的嚴重沾黏正是醫師所要面臨的一大挑戰。通常，嚴格組織沾黏及解剖學上的變異性都會造成組織切面的剝離困難、相當程度的出血、手術時間的延長(因手術醫師的心理恐懼或遲疑)、器官傷害,甚至是因未及時發現電燒燒灼所造成的損傷而導致遲發性的瘻管或膿瘍發生。有時即使手術已耗費了相當的時間和醫療資源，但醫師可能因腹腔鏡子宮切除太過危險才改以剖腹方式進行。 對於沒有沾黏的腹腔鏡輔助經陰道子宮全切除手術個案中，我們可以用紗布以環狀鑷夾撐在前陰道窗穹處，但對於在子宮體和膀胱的嚴重沾黏者上述方法效果不彰，因為手術醫師通常很難在腹腔鏡下精確地描準紗布的位置做組織的剝離，因而會造成出血的困擾，需用到電燒燒灼方式止血，而增加膀胱燒灼傷害的潛在危機。(如圖一) Figure 1 Severe adhesions between uterus and bladder caused by endometriosis. Patient successfully underwent laparoscopicassisted vaginal hysterectomy without any complications with assistance of Deaver retractor. 再者，使用腹腔鏡器械(如剪刀)進行緻密性沾黏組織剝離也有可能發生膀胱的撕裂傷。近日，Chang WC …等更是對前胎行剖腹生產的個案研發新的手術技術則以經陰道旁側去進行沾黏組織的剝離來減少膀胱的傷害(外科內視鏡手術雜誌,2007年05月24日,發行中)。為了減少膀胱傷害的危險性，卓醫師提出一種改良的技術---同時合併經陰道及腹腔鏡輔助手術進行。最初，陰道前壁的上皮部分被劃開在子宮頸與陰道交界處，之後將膀胱盡可能用鈍頭的組織剪刀向上推，在此高度對於本身組織沾黏嚴重的個案其膀胱陰道皺摺處不易清楚可見，因此我們在這個組織切面上通常會放置一個Deaver拉鉤器。這時手術助手只要輕輕地將拉鉤器拉離沾黏組織的邊緣，且拉鉤器的頂端盡可能靠近子宮體。如此，拉鉤器的位置將在腹腔鏡下被清楚的看見。(圖二) Figure 2 Adhesions between uterus and bladder caused by two previous cesarean sections. Tip of Deaver retractor (arrow). 最後，利用剪刀在腹腔鏡器械輔助下更容易將子宮體與拉鉤器之間的切面進行剝離。而上述方法也適用於在子宮體與直腸間有嚴重沾黏的個案。使用子宮頸陰道交界處之陰道上皮以環狀切開方式比起直接使用組織剪打進子宮後穹窿處較安全且容易。將陰道後壁的組織與直腸間的切面順利剝離，再將Deaver拉鉤器置入此空間，而後續步驟則同剝離膀胱與子宮之嚴重沾黏情況一樣。(圖三) Figure 3 (A) Dense adhesions between uterus and rectum caused by endometriosis. (B) Tip of Deaver retractor (arrow). 總括而言，針對處理子宮體與膀胱或直腸有嚴重沾黏的個案以這種改良手術技術可帶來幾個好處。第一，組織切面在經陰道方式處理後變得很容易並且更安全延著沾黏組織進行剝離。第二，Deaver拉鉤器小又彎曲且夠強硬，很適合使用在子宮體與膀胱或直腸之狹小空間中。第三，正因拉鉤器在腹腔鏡輔助下進行剝離是清晰可見，帶來更多的優勢：更安全的手術方式、減少膀胱或直腸的傷害、較少的出血並且縮短手術的時間。當整個沾黏組織切面快要剝離完畢時，拉鉤器的部分更可以被清楚看見，此時手術助手可稍微推動拉鉤器頂端而將子宮體推至較遠處，這可以加大準備切割的子宮體與膀胱或直腸之間的空間。最後，若手術醫師精於此手術技術，將會有更多患者不需要改行傳統的剖腹子宮全切除手術。