呼吸困难诊断、评估及处理.pptVIP

呼吸困难的诊断、评估与处理专家共识 济宁市第一人民医院EICU 刘云海 呼吸困难(dyspnea)非常常见。40岁以上人群者中，呼吸困难比例15％～18％；≥70岁人群中占25％～37％。美国每年因呼吸困难急诊就诊达300万～400万人次。 呼吸困难的病因涉及呼吸、循环、消化、神经、血液、精神、中毒等多个方面，因其在临床诊治中常发生误诊，鉴别诊断需要系统和科学的临床思维方法。 提高呼吸困难诊断与处理水平十分重要。 一、呼吸困难的定义 指患者主观上感到空气不足，客观上表现为呼吸费力，严重时张口呼吸、端坐呼吸、甚至发绀、呼吸肌辅助参与呼吸运动，并可有呼吸频率、深度与节律的改变。 2012年ATS呼吸困难共识中的定义：呼吸困难是指不同强度、不同性质的呼吸不适感的主观体验。 呼吸困难定义为：呼吸困难指患者的某种不同强度、不同性质的空气不足、呼吸不畅、呼吸费力及窒息等呼吸不适感的主观体验，伴或不伴呼吸费力，如张口呼吸、鼻翼扇动、呼吸肌辅助参与呼吸运动等，也可伴有呼吸频率、深度与节律的改变，患者的精神状况、生活环境、文化水平、心理因素及疾病性质等对其呼吸困难的描述具有一定的影响。 呼吸困难的分类 按病程分：急性呼吸困难与慢性呼吸困难。 急性呼吸困难是指病程3周以内的呼吸困难。 慢性呼吸困难指持续3周以上的呼吸困难。 按病因分： 肺源性呼吸困难、 心源性呼吸困难、 中毒性呼吸困难、 血源性呼吸困难 神经精神性呼吸困难， 其中肺源性呼吸困难又分为呼气性、吸气性和混合性 呼吸困难。 二、呼吸困难的病理机制和常见病因 脑成像研究证实，呼吸困难的感受与大脑边缘系统尤其与大脑岛区有关。呼吸困难具体病理机制：来自外周的化学／迷走神经c纤维感受器的传人信号经大脑边缘系统和感觉运动皮质区的感觉中枢处理，呼吸肌肉的神经冲动增加。但这种神经冲动由于呼吸肌力减退、麻痹或机械负荷增加而变为通气异常感受信号。这种异常的通气感受信号由肺部迷走神经受体及呼吸肌的机械感受器传人大脑感觉运动皮质，最终产生呼吸困难感受。 呼吸困难的病理机制尚未完全阐明。可能与呼吸系统的机械负荷增加、神经肌肉功能下降、呼吸驱动异常增加、呼吸反射异常及精神异常等综合因素有关。 目前认为，呼吸肌力减退在呼吸困难的感受中并非必要因素，反射化学感受器刺激增加可诱发呼吸困难，肺部的迷走神经c纤维参与呼吸困难感受的产生过程。 二、呼吸困难的病理机制和常见病因 呼吸困难的性质可能与特定的病理机制相关，如劳力性呼吸困难可能与气流受限、呼吸肌力减退有关；胸部发紧感可能与支气管收缩、气道感受器刺激增加有关；空气渴求感／吸气不足感可能与呼吸驱动增加有关。但应强调的是，呼吸困难的感受可能仅与个人的感受经验有关，并与患者的精神状况及所处环境有密切联系，同时也与患者的表述方式有关，可能是社会、文化心理及各种环境因素的综合作用结果。 呼吸困难的常见病因：(1)通气功能障碍：①腹部或胸部巨大肿块；②支气管哮喘、肺气肿、支气管炎；③气管内肿瘤；④肺间质纤维化；⑤脊柱后凸及侧弯；⑥淋巴管性肿瘤；⑦肥胖；⑧中枢及外周气流受限；⑨胸膜肥厚；⑩胸壁及膈肌扩展受限或膈肌麻痹；⑩肺扩张受限；⑾胸壁烧伤后焦痂形成；⑿气管或喉头水肿或狭窄。(2)呼吸泵功能减退：①重度过度充气；②神经肌肉疾病；③肥胖；④胸腔积液；⑤气胸；⑥脊髓灰质炎。(3)呼吸驱动增加：①心输出量减少；②有效Hb减少，如中毒等；③低氧血症；④肾脏疾病；⑤肺内呼吸感受器兴奋增加。(4)无效通气：①肺毛细血管毁损；②肺大血管阻塞。(5)心理异常因素：①焦虑；②躯体化障碍；③抑郁；④诈病等。 三、呼吸困难的语言表述 呼吸困难主要依靠患者的自我描述进行判定。患者对呼吸困难的描述可能对呼吸困难的病因诊断有一定的提示。 呼吸困难的具体表述患者间存在差异，常见的表述呼吸困难的英文用语有“urge to breathe”、“unsatisfied inspiration”、“like breath hold”、“feeling of suffocation”、“starved for air”、“need for more air”、“hunger for air”、“breath does not go in all the way”、“breaths felt too small”、“cannot get enough air”等。 中文对呼吸困难表述的常用词语有“胸闷”、“喘息”、“气短”、“气促”、“气急”、“憋气”、“气不够用”、“胸部紧缩感”、“呼吸力”、“呼吸压迫感”、“窒息感”。 患者讲述呼吸困难为劳力性，常提示有心肺疾病，最常见于心功能不全、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病和影响呼