acs规工范化抗栓治疗策略.ppt

ACS抗凝治疗：靶标 * 抗血小板 抗凝治疗 组织因子 血浆凝血级联反应 促凝血酶原 凝血酶 纤维蛋白原 纤维蛋白 血栓 血小板聚集 GP IIb/IIIa 构象激活 胶原 血栓素A2 ADP AT 阿司匹林 氯吡格雷… GP IIb/IIIa 抑制剂 比伐卢定 Factor Xa 依诺肝素 普通肝素 戊糖 TRA AT ACS抗凝策略—原则 避免交叉使用凝血酶制剂（磺达肝葵钠基础上加用普通肝素例外），尤其是普通肝素和低分子肝素 除特殊情况（如室壁瘤和（或）心室血栓、房颤、延长卧床时间、延迟拔管等，PCI术后应当停用抗凝药物 多项临床研究（27,000例ACS患者）的荟萃分析：综合有效性和安全性后，依诺肝素优于普通肝素 * 死亡/心梗再发/严重出血 依诺肝素在UA/NSTEMI患者中拥有充足的循证证据，并获得ACC/AHA指南的IA类推荐 * Bassand JP, et al. Eur Heart J. 28:1598-1660. Anderson JL, et al. Circulation. 2007;116:e148-304. 如抗凝时间48h，建议予非普通肝素的抗凝治疗方案 疗效确定的依诺肝素抗凝方案: 75岁，肾功能正常：初始30mg静推,15min后继以皮下注射1.0mg/kg q12h； ≥75岁：不予静推用药，0.75mg/kg q12h皮下注射； 肌酐清除率30ml/min：不予静推给药，1.0mg/kg/24h皮下； 住院期间应持续给予依诺肝素维持剂量达8天。 PCI患者的抗凝治疗方案：PCI术前接受依诺肝素治疗的患者，如最后一次皮下给药8h，无须额外给依诺肝素，如最后一次皮下给药时间为8~12h，额外给予依诺肝素0.3mg/kg.iv。 I IIa IIb III A B A 基于ExTRACT-TIMI 25研究，依诺肝素的治疗推荐升至IA类，并参照研究给药方案，给出了详细的给药建议。 2007年ACC/AHA STEMI指南对依诺肝素的推荐（2011年指南更新沿用了相关表述） NSTE-ACS行PCI的抗凝建议 所有患者在抗血小板的基础上应用抗凝治疗（I,A） 根据缺血、出血风险、药物疗效和安全性选用抗凝药（I,C） PCI术中比伐卢定: 0.75 mg/kg iv. 冲击治疗 ，术后4小时1.75mg/kg/h静脉滴注，可替代普通肝素与IIB/IIIA联用（I,A） PCI术中不能比伐卢定抗凝者，换用普通肝素抗凝（I,A） 磺达肝葵钠（2.5mg皮下每日1次）治疗者，PCI时应静注普通肝素（85u/kg,若合用IIB/IIIA60u/kg）（I,B） 不建议交叉使用低分子肝素和普通肝素(III,B) STEMI行PCI的抗凝建议 所有患者在抗血小板的基础上应用抗凝治疗（I,A） 根据缺血、出血风险、药物疗效和安全性选用抗凝药（I,C） 普通肝素70-100u/kg，若合并IIB/IIIA50-70u/kg(I,C) PCI术中比伐卢定: 0.75 mg/kg iv. 冲击治疗 ，术后4小时1.75mg/kg/h静脉滴注（IIa,A） 依诺肝素合用与不合用IB/IIIA，PCI术中均注射0.5mg/kg(IIa,B) 总 结 综观口服抗血小板药物研究进展：新型口服抗血小板药物进一步降低缺血事件风险3,4，替格瑞洛较氯吡格雷未增加主要出血风险4 单用抗血小板药物 vs. 安慰剂 ASA+氯吡格雷 vs. ASA ASA+普拉格雷 vs. ASA+氯吡格雷 ASA ASA + 氯吡格雷 ASA + 普拉格雷 - 22% - 20% - 19% 缺血事件风险降低 主要出血风险增加 - 16% + 0.04% PLATO 4 ASA+替格瑞洛 vs. ASA+氯吡格雷 ASA + 替格瑞洛 + 38% + 32% Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002;324:71–86 Yusuf S, et al. N Engl J Med 2001;345:494-502 Wiviott SD, et al. N Engl J Med 2007;357:2001-15 1 2 3 Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045–105 抗栓治疗中，出血与缺血的平衡就成为治疗决策中的严峻挑战 缺血危险评估的标准化——GRACE评分 治疗决策的出血与缺血平衡 出血危险评估的标准化——CRUSADE评分 抗血小板药物的选择需有效平衡出血与缺血 Ferreiro JL,?Sibbing D,?Angiolillo DJ.Thromb Haemost. 2010;103:1128