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第一节 体温的观察与护理 体温、脉搏、呼吸、血压总称生命体征。 一、体温概述 (一)体温定义：指机体内部的温度。 (二)体温的调节（自学） (一)正常值：平均值为腋温36.5℃、口温37.0℃、肛温37.5℃。通常所说的体温指口腔的温度。 (二)生理性变化 1.时间因素：清晨2-6时体温最低，下午2-8时体温最高，但波动范围不超过平均数的上下0.5℃。 2.年龄因素：儿童体温略高于成人；老年人体温常在正常范围的低值。新生儿体温易受环境温度的影响而发生波动。 3.性别因素：女性略高于男性，月经前期和妊娠早期，受黄体酮影响体温可轻度升高。 4.环境因素：在寒冷或炎热环境中体温可暂时性降低或升高。 5.其它因素：运动、进食、沐浴、情绪激动、精神紧张等因素都可出现体温一过性增高。而安静、睡眠、饥饿或使用麻醉剂、镇静剂后体温下降。 三、异常体温的观察 (一)体温过高 1.发热定义：指致热原作用于体温调节中枢或体温中枢功能障碍而导致的体温超过正常范围。 2.发热类型：分感染性和非感染性。 (1)低热：37.5-38.0℃； (2)中度热：38.1-39.0℃； (3)高热：39.1-41.0℃； (4)超高热：41.0℃以上。 若直肠温度持续超过41℃可引起永久性脑损伤；若高热持续在42℃以上2-4小时可导致休克及严重并发症。 4.发热过程 ①体温上升期 特点是产热大于散热。表现为疲乏不适、皮肤苍白、畏寒、寒战、皮肤干燥无汗、体温开始上升。如果体温在数小时内升至高峰为骤升，见于肺炎球菌性肺炎、疟疾。如果体温在数小时内逐渐上升称为渐升，见于伤寒。 ②高热持续期：特点是产热和散热在较高水平上趋于平衡。表现为颜面潮红，口唇干燥，皮肤灼热，脉搏、呼吸加快，尿量减少，伴有全身不适等症状。 ③体温下降期：特点为散热增加而产热趋于正常，体温逐渐恢复至正常水平。表现为大量出汗、皮肤温度降低。年老体弱和心血管疾病者此期易出现血压下降、脉搏细速、四肢厥冷等循环衰竭症状(脱水)，应密切观察并配合医生给予处理。 5.热型 ①稽留热：特点是体温持续在高热水平，24小时波动范围1℃。见于急性传染病，如肺炎球菌性肺炎、伤寒、儿童肺结核等。 ③间歇热：高热与正常体温交替的、有规律的反复出现，可间歇数小时、数天不等。见于疟疾或成人肺结核。 (二)体温过低 1.体温过低定义 指各种原因引起的产热减少或散热增加而导致的体温低于正常范围。当体温低于35℃称体温不升，常见于早产儿及全身衰竭的危重病人。某些休克、极度衰弱、重度营养不良病人在使用退热药后可导致体温过低。 2.体温过低程度 (3)重度：30℃，瞳孔散大、对光反射消失； (4)致死温度：23-25℃。 3.体温过低临床表现：表现为轻度颤抖、心跳呼吸减慢、血压下降、皮肤苍白、口唇及耳垂紫绀、尿量减少、意识障碍甚至昏迷。 1.降温：可采用物理或药物降温。体温超过39℃可用冰袋冷敷头部，超过39.5℃给予温水拭浴、乙醇拭浴或在大动脉处冷敷。药物降温应按医嘱执行。 行物理或药物降温后30分钟，应测量体温一次，并做好记录和交班。 2.密切观察病情：每4小时测量一次体温，待体温恢复正常三天后，改为每日两次。注意观察呼吸、血压的变化，如有异常及时与医生联系。 3.补充营养和水分：高热病人分解代谢增加，应给予高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪、易消化的流质或半流质饮食，可少食多餐。鼓励病人多饮水，每日饮水量应达3000ml，尤其是药物降温后出现大汗淋漓时，护士应及时给病人喂水，不能进食者应按医嘱静脉输液。 4.休息：减少活动，适当休息，高热者应绝对卧床休息。 5.保持清洁和舒适 ①加强口腔护理，协助病人在晨起、餐后、睡前漱口，或用生理盐水棉球清洁口腔，口唇干燥者涂润滑油保护。 ②及时擦干汗液，更换衣服和单被，保持皮肤清洁、干燥，防止受凉。 6.心理护理：P210 1.采取保暖措施：设法提高室温，以24-26℃为宜，增加盖被、使用热水袋，无禁忌者给予热饮料等。 2.密切观察病情：至少每小时测量一次体温，至体温回复正常且稳定。使用低温疗法的病人要防止冻伤。随时做好抢救准备。 3.心理护理：P210 五、体温的测量 (一)体温计的种类和构造：P210-211 (二)体温计的消毒与检查 1.常用的消毒液：70%乙醇、1%过氧乙酸。 2.体温计消毒：口表与肛表应分开消毒，先将体温计浸泡于消毒液中，30分钟后取出，再放入另一消毒液中浸泡30分钟，取出后用冷开水冲洗、消毒纱布擦干，放清洁盒内备用。 消毒液及容器每周消毒更换一次，门诊和急诊室每日更换。 3.体温计检查：将所有体温计的水银柱甩至35℃以下，同时放入40℃的温水中，3分钟后取出检视，若读数相差0.