黄学锋-浙江大学.PPT

3）栉膜与栉膜带　栉膜是指齿线与括约肌间沟之间的肛管上皮而言，是肛管的正常结构。“栉膜带”（pecten band）是1919年Miles作为肛裂的病因病理学说而提出来的名词，目前在我国有关肛裂的文献上仍广为引用，其实早在上个世纪50年代就已查明，栉膜带就是内括约肌，如Miles所描述的栉膜下纤维组织增生而成的“栉膜带”是不存的。他所倡导的栉膜切断术，事实上就是内括约肌切断术。 4）肛门动脉　1989年Klosterhalfen等通过尸体血管造影，发现正常人两侧肛门动脉的分支，在肛后连合处吻合较好者仅有15%，而85%的人无吻合，该处小血管密度低于前连合和两侧，形成乏血管区。肛门动脉穿经内括约肌间隔处发出的小支与肌纤维呈垂直方向进入肌内，有可能在肌肉痉挛性收缩压迫血管，加重肛后连合的缺血现象。Lund（1999）用组织学方法观察肛管各象限皮肤区及内括约肌区的血管分布，发现齿线上下各1cm的间距中，后方的小动脉数明显低于其它区。 综上所述，根据肛管血供的局部解剖学研究，证实并支持了肛裂的血管病因学说，即肛裂是缺血性溃疡。 临床表现 1.疼痛 2.便血 诊断 肛裂三联征： 前哨庤、肛裂、肛乳头肥大 治疗 1.保守治疗：药物治疗 2.手术：切除、内括约肌切开手术； Herand Abcarian. A Sensible Approach to Anal Fissure. 23rd Annual International Colorectal Disease Symposium, Florida, USA, February 14-19, 2012. 直肠肛管疾病 Rectal Anal Disease 黄学锋 浙江大学医学院附属邵逸夫医院肛肠外科 2014.11.27 Anal disease 肛管anal canal 长约4cm，上续直肠，向后下绕尾骨尖至肛缘。 ? 内面观： 肛管内有6～10条纵向的粘膜皱襞，称肛柱anal columns。平肛柱上端的环形线，即肛直肠线。相邻肛柱下端之间呈半月形的粘膜皱襞，称肛瓣anal valves。肛瓣与相邻肛柱下端围成的小隐窝，称肛窦anal sinuses。 　　 ? 通过肛柱下端及肛瓣的边缘连成锯齿状的环形线，称齿状线dentate line或肛皮线anocutaneous line。此线上、下覆盖的上皮、血液供应、淋巴引流以及神经分布不同，临床上有实用意义。 齿状线以上 齿状线以下 上皮 复层立方上皮（粘膜，属内胚层） 复层扁平上皮（皮肤，属外胚层） 动脉 直肠上、下动脉 肛门动脉 静脉 肠系膜下静脉（属门静脉系） 阴部内静脉（属下腔静脉系） 淋巴引流 髂内淋巴结、肠系膜下淋巴结 腹股沟浅淋巴结 神经分布 内脏神经（痛觉不敏锐） 躯体神经（痛觉敏锐） 齿状线的临床意义 肛 门 括 约 肌 肛门括约肌 ? 肛门内括约肌sphincter ani internus：为直肠壁的环行肌层在肛管处明显增厚形成，属于不随意肌。 ? 肛门外括约肌sphincter ani externus:为环绕肛门内括约肌周围的横纹肌，按其纤维所在位置，又可分为皮下部、浅部及深部。 　　 ? 皮下部：位于肛管下端皮下，肌束呈环形，前方附着于会阴中心腱，后方附着于肛门下端皮下肛尾韧带。手术损伤或需要切断此部时，不致引起大便失禁。 　　 ? 浅部：位于皮下部深面，肌束围成椭圆形，前方附着会阴中心腱，后方附着于尾骨下部及肛尾韧带。 　　 ? 深部：位于浅部上方，环绕肛门内括约肌与直肠壁纵行肌层的外面。其深部的肌纤维与耻骨直肠肌相融合，形成较厚的环行肌束，前方有许多肌纤维互相交织，并与会阴浅横肌相接，在女性更为显著。后方的肌纤维多附着于肛尾韧带。 　　 肛提肌levator ani 扁而薄，左、右联合成漏斗状，按其纤维起止及排列不同，又可分为四部分： 　　 (1) 耻骨阴道肌（男性为前列腺提肌）：居内侧部，起自耻骨盆面和肛提肌腱弓的前份，肌纤维沿尿道及阴道两侧排列，并与尿道壁和阴道壁的肌层交织，然后同对侧的肌纤维构成“U”形袢围绕阴道，在男性，此肌纤维经前列腺尖的两侧，向后止于会阴中心腱，其作用是悬吊固定前列腺，故又称前列腺提肌 （2）耻骨直肠肌：居中间部，起自耻骨盆面和肛提肌腱弓的前份，肌纤维向后止于肛管侧壁、后壁及会阴中心腱。在直肠肛管移行处，两侧束构成“U”形袢，是肛直肠环的主要组成部分。 （3）耻尾肌：居外侧部，起自耻骨盆面及肛提肌腱弓的中份，止于骶、尾骨侧缘及肛尾韧带。 （4）髂尾肌：居后外侧部，起自肛提肌腱弓的后份和坐骨棘盆面，止于尾骨侧缘及肛尾韧带 名称 起点 止点 作用 神经支配 肛提肌 耻骨阴道肌