慢性疼痛的治疗苏州大学附属儿童医院 吴嘉伟培训课件.pptVIP

儿童癌痛的治疗 . 儿童癌症的发病率 儿童癌症发病率(/100,000)在增加 . 儿童癌症的五年生存率 儿童癌症的五年生存率(%)也在增加 . 镇痛治疗的现状 美国肿瘤协会癌痛治疗顾问组总结了阻碍癌痛有效治疗的三大障碍： 医师因素 病人因素 组织因素 WHO、ASA和相关的卫生机构共同制定了《癌痛治疗指南》，以试图改变现状。 . 镇痛治疗的现状 WHO提出“2000年癌痛患者无痛” 发达国家和发展中国家均没有达到 “世界仍在疼痛” “World still in Pain” (05年) 从全球角度来看，慢性痛发生率在成年人为20%，在老年人中高达33.3%。在儿童中，慢性痛的发生率也在20-30% 许多病人认为他们的疼痛没有得到足够的缓解。 . 镇痛治疗的现状 现代医学已能控制疼痛，但是慢性疼痛没有得到有效治疗。 04年WHO和IASP发起“全球镇痛日”(10月11日) 呼吁慢性疼痛不仅仅是一个症状，更应该被当做一种疾病来进行治疗。 疼痛治疗需要团队来完成，其中包括临床医护人员、政府官员、病人及家属、媒体等。 希望通过教育、沟通等手段对疼痛治疗不足现象以及规范化处理疼痛进行长期的努力。 . 癌痛治疗的新观点 . 癌痛治疗的新观点 癌痛是慢性疼痛，是一种疾病。 癌痛的主要原因是癌症侵袭神经或导致炎症 疼痛信号通过脊髓传导通路到达脑干和大脑 外周或中枢神经损伤可以进一步导致非正常疼痛信号的产生和传递的增加。 长期的信号传递激活NMDA受体并导致P物质等释放，造成一系列的不良后果。 . 癌痛治疗的新观点 疼痛信号激活NMDA受体造成的不良后果 神经重塑 神经的逆向放电，造成组织损伤 疼痛的皮区分布界限紊乱 痛觉过敏 痛觉异常 拮抗阿片受体 . 疼痛治疗的新观点 疼痛是不愉快的感觉，经常与神经性损伤有关 疼痛是一个损毁性的过程，是躯体内的疼痛感觉系统和疼痛消除系统失去了平衡。 疼痛容易导致内分泌、免疫、心理和精神改变，影响病人生活及生存质量。 疼痛是一种疾病，需要规范化治疗 . 疼痛治疗的新观点 疼痛治疗是癌症治疗的重要组成部分。 治疗疼痛的目的是最大程度的止痛和提高生活质量。 规范的疼痛治疗对躯体感觉功能并没有影响。 全面进行疼痛治疗将有助于延长患者的生存。 慢性疼痛和癌痛应尽可能选用控缓释药物，速释药物仅用于药物滴定和治疗爆发痛。 急性疼痛应选作用时间短、可控性强的药物。 . 镇痛治疗的新理念 倡导平衡镇痛与多模式镇痛 单一的药物和方法不可能达到充分镇痛并使不良反应减少。 联合镇痛方案（平衡镇痛）、多模式互补方法：通过不同镇痛作用的药物相加和协同以达到充分镇痛，同时因药物剂量的减低而使不良反应减少。 不同时使用两种阿片类药物，也不同时使用两种非甾类消炎药。 . 规范化疼痛处理(Good Pain Management) 消除疼痛 控制躯体症状（药物不良反应） 将心理负担降至最低 最大限度地提高生活质量 . 癌痛需要综合治疗 神经阻断、姑息手术 与部分切除术，1－5％ 硬膜外和鞘内止痛药 2－6％ 静脉和皮下用药 5－20％ 无创用药 75－80％ . 三阶梯镇痛方案及原则 非阿片类药物±辅助药物 弱阿片类药物 ±非阿片类镇痛药 ±辅助药物 强阿片类药物 ±非阿片类镇痛药 ±辅助药物 疼痛消失 轻度 痛疼 中度 重度 基本原则： 1、按阶梯给药； 2、（口服）无创给药； 3、按时给药； 4、个体化； 5、注意具体细节 . 阿片类药物 - 控缓释剂型 - 即释剂型 + NSAIDs + 辅助用药 一线药物 二线药物 疼痛未控制 难治性疼痛 脊柱/硬膜外阿片类药物 ± 可乐定 ± 局部麻醉剂 选择性的神经阻滞 神经损毁术 氯胺酮 Total Sedation 对乙酰氨基酚 阿司匹林/NSAIDs ± 辅助用药 WHO 三阶梯的更新 . 合理选择阿片类镇痛药物 . 理想的阿片类药物 治疗指数大 强度大、受体特异性高 无创和不依赖于消化道的给药途径 多功能 无高敏/过敏 无活性代谢产物 可预知的药代动力和药效学特点 . 中重度疼痛药物治疗的临床标准 μ受体高选择性，强效镇痛作用 给药方式无创, 方便 起效快，用药间隔时间长 峰谷比低，血药浓度稳定 代谢完全，代谢产物无毒副作用 不良反应少，程度轻 . 选择阿片类药物的考虑因素 药物医学 药物临床学 药物遗传学 药物经济学 . 有关医学方面的考虑 过敏史： 例如：吗啡及其衍生物 药物－疾病的相互作用： 例如：肾功能不全; 肺部疾病 药物－药物的相互作用： 例如：中枢神经系统的抑制药物; 单胺氧化酶抑制剂, 选择性5羟色胺再摄取抑制剂;共用代谢途径 监控临床情况的变化： 例如：疾病的进展、新的疾病、改变治疗药物 . 有关医学方