急性心肌梗死及常见心律失常心电图诊断.pptVIP

主要内容：  缺血性心电图改变  急性心肌梗死心电图改变 临床工作中常用心电图来评价患者是否存在心肌缺血以及缺血程度。 如果不结合临床病史，单纯依赖心电图来选择最合适的处理方案是无价值的。当然若患者没有临床病史，心电图既不非常特异也不特别敏感。 心电图有其局限性。比如心电图完全正常者，可能实际上存在严重和广泛的冠状动脉病变。另外，急性心肌梗死住院患者，仅半数以下在发病的初期存在典型的心电图变化，高达20％的患者心电图正常或较近正常。 正常情况下心室肌复极过程从心外膜开始向心内膜推进，心肌缺血引起复极过程发生改变： 心内膜下缺血：心内膜心肌复极时间延迟－原来与心外膜复极向量抗衡的心内膜复极向量减少或消失－ ST段下移和T波倒置 透壁性或心外膜心肌缺血或损伤：心肌复极的顺序逆转（心内膜先复极）－ ST段抬高和T波高尖 与心肌缺血或损伤有关的T波变化 1）T波改变（高尖） 心肌缺血可引起多种T波改变：T波高尖、平坦、倒置或双向。 高尖T波是急性心肌梗死最早变化之一，最常见于胸前导联。 V1 to V3导联孤立的高尖T波也可能由于左室后壁心肌缺血（T波倒置的镜像改变） 新近发生的下后壁心肌梗死患者V2和V3导联高的T波，提示后壁缺血。 心肌缺血T波增高 2）T波倒置 T波倒置 T波倒置可以是正常的：可出现在III、aVR和V1导联或V2（仅与V1导联的T波倒置有关）； 心肌缺血也可导致T波倒置，但必须记住：III、aVR和V1导联T波倒置伴QRS波主波向下属于正常。 T波倒置深、而对称强烈地提示心肌缺血。 不稳定性心绞痛表现为倒置的T波 3）T波双向改变 某些非透壁性心肌缺血患者，表现为双向T波。尤其是发生在胸前导联是急性心肌缺血的特征。 双向T波通常进展、演变成对称性的T波。这些变化发生在不稳定性心绞痛、或变异性心绞痛患者，强烈地提示心肌缺血。 不稳定性或恶化性心绞痛强烈地提示心肌缺血。 Biphasic T waves in man aged 26?with unstable angina 4）ST段下移（ST depression) 典型的心肌缺血引起ST段下移。正常ST段通常和T波连接平滑，常导致决定ST段结束和T波开始很困难。 典型的心肌缺血产生ST段下移。正常的ST度通常和T波平滑的连接，因此要决定哪里是ST段的终末部分和T波开始部分是困难的。 ST段最早、最细微的变化是ST段变平，引起ST段和T波之间更明显的角度。 ECG showing normal wave form (A); flattening of ST segment (B), making T wave more obvious; horizontal (planar) ST segment depression (C); and downsloping ST segment depression (D) 缺血性胸痛患者细微的ST段改变： 无胸痛发作（上图）和胸痛发作时（下图） 缺血性胸痛患者显著的ST段下移 非缺血性ST段变化：服地高辛患者（上图）和左心室肥厚患者（下图） 不稳定性心绞痛患者广泛的ST段下移 5）ST段抬高 胸痛患者伴一过性的 ST段抬高是心肌缺血的特征，通常见于冠脉痉挛性 (变异型或 Prinzmetal‘s) 心绞痛。 其中一部分患者将会发展为严重的近端冠脉狭窄。当 ST段发生和消退后，可能随后出现深的T波倒置（甚至没有心肌损伤酶学异常的证据）。 胸痛患者可逆性的ST段变化：ST段抬高随胸痛缓解转变为正常 急性心肌梗死(Acute mycardial infarction AMI ) 心肌梗死后心电图先后可发生缺血、损伤和坏死三种类型的图形。 ‘缺血型改变’：主要是心肌复极时间延长和T波改变。 ‘损伤型改变’：主要为ST段抬高； ‘坏死型改变’：梗死部位心肌无电活动，不产生心电向量，但正常的心肌照常除极，产生一个与梗死部位相反的综合向量。由于心肌梗死主要发生在室间隔和心内膜下心肌－心室起始0.03-0.04s除极向量背离坏死区－造成面向梗死区的病理性Q波或QS波。 急性心肌梗死(Acute mycardial infarction AMI ) 心电图是诊断AMI最基本的辅助工具； 各部位心肌接受不同的冠状动脉供血，心电图改变具有明显的区域特征，心电图对AMI还有定位意义； 急性心肌梗死快速、准确的诊断至关重要，因为积极的再灌注治疗能改善预后。 急性心肌梗死的最常用的诊断标准为连续至少2个导联的ST段抬高。心肌梗死引起的ST段抬高容易被认识。 但弄清楚常见的“假”梗死心电图、避免不必要的溶栓治疗是最基本的。 心肌梗死心电图