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烧伤营养新概念：从营养支持到个体化营养治疗 兰州军区兰州总医院 全军烧伤整形外科中心 张 诚 烧伤营养支持的发展史 1、1968，Dudrick 和Wilmore创立了全胃肠外营养（total parenteral nutrition, TPN)概念, 为肠道功能障碍或衰竭患者提供全面有效地营养支持（nutrition support）。 2、 20世纪70年代，通过给予高热量，使病人快速增加体质量。 3、20世纪80年代，TPN在烧伤外科逐步开展，救治了大量烧伤患者，但过分依赖TPN,尤其是强调使用静脉高营养，带来了一些问题。 4、 20世纪90年代，肠内营养逐渐在烧伤外科应用。 5、21世纪，过度营养的危害甚至超过营养相对不足！ 过度营养的危害 自身相食：（autocanibalism）危重病人应激高代谢，主要依赖分解内源性营养底物提供能量。 提供过多的外源性营养底物，不能减少自身脂肪蛋白质分解，反而增加机体负担。出现： 糖、脂肪、氨基酸代谢紊乱 水、电解质、酸碱失衡 肝、肺、肾免疫器官功能紊乱 什么是营养治疗？ 1、通过输注高氮、高热量营养液减轻烧伤患者负氮平衡，增加蛋白质合成,营养被视为辅助治疗手段，称之为营养支持（nutrition support). 2、美国肠外肠内营养学会：营养支持治疗（nutrition support therapy),营养不仅为机体提供能量和营养底物，还具有增强细胞活性、调节免疫功能、维护胃肠结构与功能作用。 使用营养治疗（nutrition therapy), 意义简洁明了。 （三军大，彭曦，汪仕良） 营养治疗的内涵 1、营养支持：从单纯给予营养底物，改善患者营养状况，使用常规营养素，维持正氮平衡。重在补充。 2、营养治疗：调控细胞代谢、维护脏器功能、改善患者预后，使用特殊营养素，激素和生长因子。 强调干预，重视对细胞、组织和脏器功能调节，以维护内环境稳定，改善预后。 烧伤营养治疗的要求 1、严格把握适应证 2、准确计算热量和营养素供给量 3、选择合理的营养时机和途径 烧伤营养治疗的适应症 1、20-30%TBSA的中度烧伤 2、重度烧伤 3、重度电击伤 烧伤患者营养风险评估（预测） 1、伤前营养状况 2、体质量（体重） 3、血清蛋白 4、尿3-甲基组氨酸 5、氮平衡 6、免疫指标 营养风险筛查（nutrition risk screening，NRS) 1、2002年欧洲肠外与肠内营养学会推荐 2、已广泛应用于内科、肿瘤科和外科患者营养风险筛查 3、由营养状况、疾病严重程度、患者年龄三方面构成 4、符合烧伤病人的营养筛查标准尚待建立 60例烧伤患者营养筛查 ---积水潭医院烧伤科 1、将NRS评分标准应用于烧伤后营养风险评估 探讨烧伤患者营养风险及营养治疗实际应用情况 2、2006.11-2007.8，积水潭医院烧伤科60例患者男17例，女43例,1%-92%TBSA，浅二度到四度 3、总分为疾病严重程度、营养状况、年龄之和3分，需要营养支持；3分患者入院第14天复评。  4、营养不良情况：在入院第14天对所有患者进行营养不良评估。 体质量指数（BMI)18.5kg/m2, 人血白蛋白水平低于35g/L, 血清前白蛋白低于18g/L。 符合上述三项中任意一项即判定为营养不良。 将烧伤面积分为10%、10-50%、大于50%TBSA. 入院第14天，38（23/60) 患者发生营养不良， NRS=5分，9例均发生营养不良 NRS=4分, 6例发生营养不良 NRS=3分,5例发生营养不良 NRS=2分，2例发生营养不良 NRS=1分，1例发生营养不良 不同烧伤面积营养风险、营养不良、营养支持情况 烧伤总面积与营养风险的关系 TBSA50%，NRS3分，全部营养不良，即时进行了营养支持的患者。 TBSA10%,同样存在营养不良，其临床营养支持率5%， 在烧伤临床救治中应重视小面积烧伤的营养治疗。 营养治疗需要加强！ 营养治疗的剂量（个体化） 1、重度烧伤病人高分解代谢，每日氮丢失量为30-40g，高热量支持不能提高生存率。 2、重度烧伤患者存在外源性底物利用障碍 3、给予过多热量，不能降低高代谢，加重脏器负担，加剧内环境紊乱。 4、近年来，外科领域出现了低氮、低热量营养支持模式，对胃肠手术患者可改善预后，但对烧伤病人不适用，可导致死亡率增高。 1.病史:伤前饮食、体重、营养状况. 2.体重:参照伤前及早期复苏后的体重,对病人体重作动态连续观察,当实际体重比伤前下降10%-15%,表示营养摄入不足. 3.血清蛋白:白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白及维生素A结合蛋白 4.尿三甲基组氨酸:150-200umol/24h 氮平