胸痹心痛短气 病脉证治第九.ppt

胸痹心痛短气病脉证治第九 金匮教研室 概 说 一、概念 胸痹——胸膺部痞闷疼痛为主证的疾病。 心痛——心前区痛和胃脘痛的统称。 短气——是一种症状，指呼吸短促不能相续。 胸痹 *首见于《内经》 *本篇正式提出胸痹名称，并论述病机、症状、治法、方药。 *相当于现代医学中的冠心病心绞痛、心肌梗塞、高血压性心脏病、心肌病等出现胸部闷痛时，此外，气管炎、肋间神经痛、胆囊炎、胃炎、胸部损伤等出现胸痹症状的均可参考治疗。 心痛 *首见于《内经》“邪在心，则病心痛。” *后世提出的心痛，包括心前区、胸骨后、也波及到胃脘上部或左侧背部疼痛。 合篇意义 1）病位相近 2）症状相似 3）病机相同 4）相互影响 胸 痹 成因 [原文1]师曰：夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。 [提要]通过脉象论述胸痹心痛的病因和基本病机 太过——脉象盛于正常，主邪气盛 不及——脉象弱于正常，主正气虚 阳微——寸口属阳，主心胸，说明上焦阳 虚，心胸阳气不足 阴弦——尺脉为阴，主下焦，下焦阴邪盛， 水饮痰浊停留 胸痹成因 阳微阴弦：上焦阳气不振，下焦阴邪内盛， 以至阴寒邪气乘虚上乘胸阳之 位，凝聚于心胸，痞塞阳气升 降之道路，产生胸痹。 “最虚之处，即是容邪之处” [原文2] 平人无寒热，短气不足以吸者，实 也。 [提要]进一步阐明胸痹、心痛的病机。 平人：外形无病或自觉无病者，并非指正 常健康者。 病机：阴邪阻滞胸中 未发作——从缓治本，扶阳气之虚 发作时——从急治标，祛阴邪之盛 二、辨证论治 [原文3] 胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，瓜蒌薤白白酒汤主之。 [提要]论述胸痹病的典型证治 喘息咳唾：痰饮上乘，肺气失降 胸背痛：阳虚邪痹，气机不通 短气：阳气失布，气不顺接 寸口脉沉而迟：上焦阳虚，胸阳不振 关上小紧数：即弦，阴寒上乘阳位 [病机]胸阳痹阻，痰留气逆 [治法] 通阳散结，豁痰下气 [方药] 瓜蒌薤白白酒汤 瓜蒌：宽胸涤痰 薤白：辛温通阳，豁痰下气 白酒 ：开痹行阳，上行以助药力 临床应用 腑气不实：瓜蒌壳 大肠燥结：瓜蒌仁 肝郁气滞、胸胁疼痛：香附、枳壳、郁金、川楝子 停痰留饮：苏子、白芥子、法夏 血瘀：丹参、红花、当归、乳香、元胡 白酒：米酒、高梁酒、绍兴酒、米醋 [原文4] 胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之。 [提要] 痰饮上逆更甚的临床证治 胸痹：必备上条之证 不得卧：痰涎壅肺，肺气上逆 心痛彻背：心阳痹阻，脉络不通 [病机] 痰饮壅盛，胸阳痹阻 [治法] 加半夏祛痰开结，逐饮降逆 [方药] 瓜蒌薤白半夏汤 瓜蒌、薤白、白酒：通阳散结，豁痰下气 半夏：祛痰开结，逐饮降逆 病案举例 朱某，患胸痛，以膻中周围为甚，波及乳上两胸膺部感胸闷气短，脉象沉迟，苔白微腻。处方以瓜蒌、薤白、半夏、厚朴、枳实、砂仁、茯苓等，每剂加镇江米醋三匙同煎（前曾服该方四剂，因未加米醋无效），连服五剂，痛止。米醋酸敛温行，可敛其下焦之阴而温其上焦之阳，与病机亦甚合拍。 [原文5] 胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之；人参汤亦主之。 [提要] 胸痹虚实不同的证治 心中（下）痞：胃脘部痞塞不通 留气结在胸：饮气留结在胸中 胁下逆抢心：胁下气逆上冲心胸 [病机] 胸阳痹阻，水饮痰浊由胸及胃 实：痰阻气滞，结于胸中 虚：心脾阳虚，阴寒相乘 偏实 症：病情急，腹胀，大便不畅，舌苔厚腻， 脉弦紧——阴邪较甚 治：通阳散结，泻满降逆 方： 枳实薤白桂枝汤 瓜蒌、薤白：通阳散结，豁痰下气 桂枝：通阳降逆 枳实：泄胸中气滞 厚朴：泄胁下气滞 “去邪之实，即以安正” 偏虚 症： 病情较缓，四肢不温，倦怠少气，语声低微，大便溏，舌淡脉弱——中焦阳衰 治：温中助阳，以培其本 方：人参汤 人参、白术、甘草：补益中气 干姜：温中助阳 “养阳之虚，即以逐阴” 病案举例 陆某，男，64岁，胸宇痞闷，左胸骨后为显，时或隐痛，心悸气短，神疲乏力，脉细弱，舌苔薄腻，质紫黯。 高年元气亏损，宗气不足，心失所养，脉络瘀滞，不通则痛，法当补