钓鱼协会会员申请表及安全承诺书.DOC

上海市卫生系统退休职工钓鱼协会团体会员申请表 单 位 地 址 退管会负责人 电话 参加人数 邮 编 基 层 钓 鱼 兴 趣 小 组 成 员 姓 名 原职务 性别 年 龄 钓龄 健康状况 身份证号 电 话 基 层 退 管 会 （盖章） 年 月 日 上 级 退 管 会 （盖章） 年 月 日 注： 1、 健康状况一栏，请填写病名，例：高血压、冠心病等； 2、 本表一式二份，一份单位留底，一份交钓鱼协会； 3、 附会员安全责任承诺书 。 钓鱼协会会员安全责任承诺书 为丰富本系统退休职工的精神文化生活，维护他们的精神文化权益，享受大自然美好气息，上海市卫生系统退管会钓鱼协会由部分基层老年退休职工中的钓鱼爱好者自愿报名组成，协会（各块组）每年约组织4至6次垂钓活动。虽然协会要求各基层退管会在报名时把好健康状况关，但会员们都是有一定年龄的老年人，存在着各种意想不到和不可预测的危险因素，特别是协会在组织活动前对他的身体健康状况不甚了解，活动时存在的突发危险情况的可能性很大。根据上海市老年人钓鱼委员会有关规定，为保障会员的活动安全，特制订会员安全责任承诺书，具体条款如下： 1、退休职工入会必须为本人自愿参加，家属签字同意； 2、承诺本人身体健康，无心、脑血管等易突发性的疾病； 3、会员如在活动中发生意外情况，责任自负。 如果您对安全责任承诺书所告知的内容充分理解并愿意承诺上述条款的，请您带好承诺书向本单位退管会报名。 退休职工签字： 家属签字： 单位审核盖章： 年 月 日