医伦与法律课程讲义.ppt

醫學倫理 Supervisor: 林昌德醫師 Presenter: PGY 陳亮君 案例討論 Cure先生- 24歲大學生、過去健康狀況良好。 此次嚴重頭痛及頸部僵直被送至急診。 PE: 嗜睡、無局部神經學徵象、體溫: 39.5℃、頸部僵直。 腦脊髓液：渾濁、WBC: 2000 ; Gram stain: 格蘭式陽性雙球菌 → Dx: 細菌性腦膜炎 ， 建議抗生素治療 案例討論 Cope小姐- 42歲女性、18歲知胰島素依賴型糖尿病 雖已接受胰島素治療及飲食控制，但仍經常發生酮酸中毒及低血糖而重覆送急診和住院。 近年植入胰島素幫浦來控制糖尿病。從18歲起並無功能上的障礙，但眼底檢查發現有中度微小血管瘤，尿液檢查亦有蛋白尿增加。 案例討論 Care先生 -44歲先生、15年前被診斷出多發性硬化症。 過去12年中，症狀持續惡化且被證實可延緩多發性硬化症惡化的治療無反應。 目前需依賴輪椅代步，近兩年來因膀胱失去張力而需留置尿管。 去年開始有嚴重憂鬱症，即使是最親近的家人亦無法與他溝通，他也極少下床。 案例討論 Comfort小姐 -58歲、患有轉移性乳癌 3年前接受乳房切割及重建手術，切割的淋巴腺顯示為浸潤性疾病。 已接受多次化學治療及放射線治療。 v.s v.s 治療疾病 經由緩和症狀、疼痛或苦難以維持獲改善生活品質 健康促進及疾病預防 預防非預期的死亡 改善功能或維持一個妥協的狀態 根據病患之狀況及預後提供教育與建議 避免治療過程中造成之傷害 提供頻死前的緩和與支持照護 治療目標 疾病的特性 醫療介入的目標 建議的治療 醫學格言：偶而的治癒，經常的緩解，永遠的舒適 醫療適應性 合於適應性：對一個特定個案之生理及醫學上做明智臨床 判斷後的合適決定 病人之生理或心智可經由某些醫療措施得到改善 頻死病人 v.s 末期病人 v.s 進行性可能致死疾病 頻死：預期在數小時內死亡 末期：只剩六個月或更少的時間內會死亡 進行性可能致死疾病：持續或間歇的精力破壞對 身體所造成的不同程度的 影響，最終這些疾病本身 或其合併症可能造成病人 死亡。 臨床判斷的不確定性 根據行善和不傷害原則可減小不確定性的範圍 臨床決策：由臨床人員、病人與家人之間坦率且務實的討論後才能做出決策。 無效醫療：對那些不太可能成功的處置認真的做出治療決定。 案例1 75歲女性：車禍導致嚴重頭部外傷，腦組織外露，插入氣管內管，經仔細評估後 ER醫師表示沒有任何辦法可以延遲死亡 家屬表示要請神經外科進行手術、送進加 護病房 醫師表示進一步治療是無效的！ 案例2 王太太因腦中風造成的不可逆性腦傷害，陷入慢性植物狀態而需要使用呼吸器。醫生與家屬都同意她已經沒有希望回到與他人溝通的狀態 但先生拒絕授權停止呼吸器，宣稱目標(聲稱是太太的)是不論她的神經狀態恢復的指望如何，她的生命不能被縮短。 醫師要求法院判決授權移除呼吸器！ 案例3 72歲男性患有末期肺氣腫，因為發燒、呼吸衰竭、低血氧被送進加護病房。在醫師插管時發生心跳停止，急救後仍昏迷不醒，此時醫師發現他有大片前壁心肌梗塞，必須使用升壓劑以維持血壓。血液培養長革蘭氏陰性細菌。 由於病人有多重器官衰竭及敗血症，醫師 相信下一次的心肺復甦術將是無效的，決 定開立不實施心肺復甦術之醫囑 倫理上，醫師並沒有被授權去決定在沒有意是狀態下繼續維持生命有沒有好處，這是病人及其代理人的事。 爭論的解決：除了生理無效的案子外，禁止醫師單方面做決定。 針對治療成功可能性低的無效案例：提出有效度的實驗證據，以供外部專家及倫理委員會做倫理諮詢，要能提供一個開放式協商、調解，而非對立的氣氛。