2013年室间质评申请表-重庆第三人民医院重庆中俄.DOC

重庆市临床检验中心 2013年全市临床检验室间质量评价申请表 单位名称： 详细通信地址： 邮 编： E-mail： 实验室主任： 联系电话： 手 机： 传 真： 参加室间质量评价计划明细：请在参加项目 内打√ 质 评 项 目 收费标准 该专业联系人和电话 常规化学 550元 干化学（生化）（新增项目） 550元 临床血液学（全血细胞计数） 450元 凝血试验 500元 尿液干化学分析 400元 显微镜形态学 400元 血铅（新增项目） 500元 临床免疫学1 （乙肝五项、抗HAV-IgM、 抗HCV 、梅毒抗体、抗-HIV） 700元 临床免疫学2（乙肝五项） （限一级医院） 400元 肿瘤标志物（10个样本） 850元 内分泌（10个样本） 850元 核酸检测（病毒学）（HBV DNA） 500元 血气和酸碱分析 500元 床旁血糖检测 600元 糖化血红蛋白 300元 临床微生物学 500元 血型 500元 采供血血液检验 1000元 乡镇卫生院室间质量控制帮扶活动 800元 妇幼系统常规室间质评项目（含常规化学、临床血液学、尿液干化学分析、凝血试验、显微镜形态学、临床免疫学1、血型） 3500元 计生系统常规室间质评项目（含常规化学、临床血液学、尿液干化学分析、显微镜形态学、临床免疫学2、血型） 2700元 2013年质评费合计 元，于2013年 月 日汇出。 检验科负责人签字或单位盖章： 填表日期： 年 月 日 1．请在2013年1月10日 2．请在2013年1月1日至2月28日 户 名：重庆市第三人民医院 开户银行：建行重庆分行营业部 帐 号：5000 1333 6000 5020 1345 3．市临检中心在收到以上质评汇款后，将按您填写的地址和检验科负责人姓名把发票以挂号信方式寄回，请留下详细的信息，注意及时查收。