呼吸机相关性肺炎诊断、预防与治疗指导(2013).pdf

·524· ．标准与讨论． 呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013) 中华医学会重症医学分会 呼吸机相关性肺炎(ventilator．associatedpneumonia，菌m，12，191，而部分的早发VAP，也可由多重耐药的病原菌 VAP)是重症医学科(ICU)内机械通气患者最常见的感染性(如铜绿假单胞菌或MRSA)引起‘20-21]。 疾病之一。VAP可使机械通气患者住院时间和ICU留治时 诊 断 间延长，抗菌药物使用增加，并导致重症患者病死率增加，严 重影响重症患者的预后。随着我国重症医学的发展，机械通 VAP的诊断困难，争议较大。临床表现和影像学的改变 气技术在ICU应用的日益普及，如何正确诊断、有效预防与 均缺乏特异性。活检肺组织培养是肺炎诊断的金标准。因 治疗VAP成为重症医学领域最关注的问题之一。中华医学 其是有创检查，临床取材困难，早期不常进行，不利于指导早 会重症医学分会结合近年来国内外在该领域的热点问题和 期初始的经验用药。文献报道的多种检测方法目前尚无统 研究成果，组织专家进行讨论，应用循证医学的方法制定了 一标准，因此各种病原学检测方法对VAP诊断的准确性受 本指南，旨在对我国ICU内机械通气患者VAP的诊断、预防 到质疑。 和治疗方面的管理达成共识。 根据现有的研究证据，VAP的诊断主要依据临床表现、 影像学改变和病原学诊断。近年来，一些与感染相关的生物 定义与流行病学 标志物可提高临床对感染的识别，其对VAP的诊断意义值 h VAP指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48 得关注。而临床肺部感染评分(CPIS)可行性好，能对VAP 后发生的肺炎。撤机、拔管48h内出现的肺炎，仍属 的诊断量化，有助于临床诊断VAP。 VAP E1—2|。 一、临床诊断。2引 目前VAP在国内外的发病率、病死率均较高，导致ICU 1．胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影是 留治时间与机械通气时间延长，住院费用增加。国外报道， VAP的常见表现。 VAP发病率为6％～52％或(1．6～52．7)例／1000机械通气 2．如同时满足下述至少2项可考虑诊断VAP：(1)体温 日，病死率为14％～50％；若病原菌是多重耐药菌或泛耐药 菌，病死率可达76％，归因死亡率为20％～30％L3…。在我 或4×109／L；(3)气管支气管内出现脓性分泌物。需除外 国，VAP发病率在4．7％～55．8％或(8．4—49．3)例／1000机 肺水肿、急性呼吸窘迫综合征、肺结核、肺栓塞等疾病。 械通气日，病死率为19．4％一51．6％¨“”j。VAP导致机械二、微生物学诊断 通气时间延长5．4—14．5d，ICU留治时间延长6．1～17．6d， 1．标本的留取：VAP的临床表现缺乏特异性，早期获得 住院时间延长11～12．5d[3’”。“。在美国，VAP导致住院费病原学检查结果对VAP的诊断和治疗具有重要意义。疑诊 用增加超过4000美元／每次住院‘1“”1。 VAP患者经验性使用抗菌药物前应留取标本行病原学 重症患者存在多种与发生VAP相关的危险因素，包括 检查。 与患者的基础状态、诊疗相关操作及药物治疗相关因素 获取病原学标本的方法分为非侵人性和侵入性，非侵人 等^10，181。 性方法一般指经气管导管内吸引(endotracheal