混合痔的稳术式选择痔的治疗方法.pptVIP

混合痔的术式选择 王志民 直肠与肛管的解剖结构 痔的发病率 “十男九痔”的说法，说明痔是十分常见的疾病； 据统计学调查，87.5％左右； 痔不是男人的“专利”，女性发病率略高于男人。 痔与职业的关系 痔的发病机理 静脉曲张理论 肛垫下移理论 盆底腔动力学改变 静脉倒流、瘀滞？ 炎症？局部感染？ 血管本身的病变？（基因变化？） 痔的发病机理 肛管血管垫--肛垫 　　肛管血管垫：是位于肛管和直肠的一种血管垫，简称“肛垫”，系出生后就存在的解剖现象。当肛垫松驰、肥大、出血或脱垂时，即产生痔。由3部分组成：（1）静脉，或称静窦；（2）结缔组织；（3）Treitz肌：介于肛门衬垫和肛管内括约肌之间的平滑肌，它具有固定的作用，当Treitz肌肥厚或断裂时，肛垫脱垂。肛垫充血的程度除受肛管压力影响外，如便秘、妊娠等，还与激素、生化因素及情绪有关。 痔的临床表现 　痔的分型 痔的治疗方法 　 治疗痔的方法很多，归纳为保守疗法和手术疗法两大类： 保守疗法是指内服药、外用药、栓剂、熏洗等方法。此外 扩肛疗法、针灸疗法、挑治疗法、自我按摩和气功疗法等亦属于保守疗法的范畴。 手术疗法是指枯痔法、注射法、结扎法、套扎法、切除法(有结扎切除法和切除缝合法两种)、冷冻法、红外线照射法、激光及其它疗法等。  外剥内扎术：广泛应用于痔的治疗中，对一般痔具有很好的疗效----英国圣·马克医院(Milligan和Morgan 1937) 胶圈套扎治疗术:始于20世纪50--60年代美国，我国的痔疮胶圈套扎是从中医传统的丝线结扎法基础上发展而来。 二、痔的微创治疗 痔上粘膜环形切除钉合术 （PPH） 　　 PPH即吻合器痔上粘膜环状切除术(Procedure for prolapse and hemorrhoids)， 　该术式1998年Longo首先提出，国内姚礼庆于2000年7月开始应用此技术，以后相继多家医院都开展了这项术式，因其手术方法符合肛门部解剖生理、操作简单、手术时间短、术后疼痛少、病人恢复快等优点而得到了广泛应用。 PPH手术适应证 Ⅲ、Ⅳ 度痔 反复出血的Ⅱ度痔 导致功能性出口处梗阻型便秘的直肠前膨出 直肠内脱垂 手术机理 Longo认为，PPH环型切除直肠下端2-3cm粘膜和粘膜下组织。恢复直肠下端正常解剖结构，即肛垫回位。同时，粘膜下组织的切除，阻断痔上动脉对痔区的血液供应，术后痔体萎缩。因为PPH仅切除直肠下端粘膜和粘膜下组织，在感觉神经丰富的肛管和肛周不留切口，理论上减轻术后疼痛。因为吻合口位于肛管直肠环以上，括约肌损伤的机会相对减少。 应用技术 麻醉和体位可采用全麻，蛛网膜下腔麻醉或骶管内阻滞麻醉。体位变化较多，一般采用截石位。也有采用侧卧位或剪刀位。 手术器械PPH采用痔切除吻合器PPH01、03，包括33、34mm吻合器(HCS33)，持线器(ST100)，肛管扩张器(cAD33)和半弧型肛镜(PsA33)。 术前准备 同普通肛门直肠手术。可于术前口服洗肠或灌肠。女性病人行阴道冲洗。 手术过程用三把无刨伤钳分别于痔多发部位的3，7，11点钳夹，向外牵拉，置入肛管扩张器，取出内栓。借助半弧型肛镜于齿线上3 －5cm处粘膜及粘膜下环状荷包缝合。将旋松到最大程度的痔吻合器头端伸入到荷包缝线以上，收紧荷包线并从吻合器侧孔引出。牵拉荷包缝线同时旋紧吻合器至安全刻度。打开保险装置。激发。保持吻合器关闭状态20秒，旋松吻合器360度，取出吻合器。通过半弧型肛镜检查吻合口，如无出血，留置油纱条或止血纱布，结束手术。 术后处理 饮食：术后第1天流质或半流质饮食，次日可普通饮食； 排便：术后控制排便1天，并口服液体石蜡油或麻仁丸，大便软化，便后坐浴。无需换药，肛内不必纳入栓剂等； 抗生素的使用：一般术后预防性应用抗生素1～3d。防止吻合口感染； 并发症的观察与处理：若手术操作规范，一般无近期并发症。反之则有出血、肛门疼痛及远期吻合口狭窄等，故术后24h内严密监测血压、脉搏，1周后作直肠指诊，必要时扩张狭窄段，狭窄严重者需挂线切开等。 展望 PPH 应用所得到的结果令人鼓舞，与传统痔切除术相比，PPH减轻术后疼痛，缩短住院时间，很快恢复正常工作，并发症少，是治疗脱垂痔安全有效的方法。特别是PPH 作为一日手术(day case surgery)的开展，有望成为治疗脱垂痔的主要手段。  PPH手术机理演示 澳大利亚著名肛肠病专家: Peter Hewett PPH手术演示 PPH手术操作录象 *  一、痔的概述 　　　　 直肠末端