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PAGE PAGE 4 郑州市房地产经纪机构 备案登记表 单位： 时间： 郑州市住房保障和房地产管理局 郑州市房地产经纪机构备案登记表 基 本 情 况 机构名称 法 人 手机 固话 联 系 人 手机 固话 办公地址 注册类型 成立时间 注册资本 营业执照到期日 经营范围 机 构 主 要 负 责 人 情 况 姓 名 职务 所学专业 工作年限 身份证号 联系方式  股 东 情 况 姓 名 户籍 身份证号 联系方式 出资 金额 出资 比例 是否为机构专职人员 经纪机构股东共计（ ）人，其中郑州市户籍（ ）人，本机构专职人员（ ）人。  房 地 产 经 纪 人 情 况 姓 名 房地产经纪人证书号 房地产经纪人注册号 身份证号 工作年限 工作分工 房 地 产 经 纪 人 协 理 情 况 姓 名 房地产经纪人证书号 房地产经纪人注册号 身份证号 工作年限 工作分工 房地产经纪人员共计（ ）人，其中全国房地产经纪人（ ）人，房地产经纪人协理（ 0 ）人。 从业人员登记表 单位（盖章）： 时间： 序号 姓 名 性别 出生 年月 文化 程度 工作分工 户籍 身份证号 社会保险号 联系方式 机构从业人员共计（ ）人，此表不够可自续。 备 案 意 见 单 位 申 请 （章） 年 月 日 初 核 意 见 （章） 年 月 日 复 核 意 见 （章） 年 月 日 核 定 意 见 （章） 年 月 日