急性冠脉综合李征的治疗策略.pptVIP

急性冠脉综合症的治疗策略 中山大学附一院CCU 何建桂 急性冠脉综合征（acute coronary syndromes, ACS） 是一组冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成或血管痉挛而致急性或亚急性心肌缺血的临床综合征 分 类： 非ST段抬高的ACS： 非ST段抬高的心肌梗死(NSTEMI) 不稳定型心绞痛(UAP) ST段抬高的心肌梗死(STEMI) 内容 急性冠脉综合征(ACS)的病理生理 非ST段抬高ACS治疗策略 ST段抬高ACS治疗策略 ACS的治疗决策 ST段抬高的急性冠状动脉综合征 开通已经闭塞的冠状动脉 避免形成Q 波 溶栓或者直接PTCA ST段不抬高的急性冠状动脉综合征 避免冠状动脉闭塞 避免形成ST段抬高的心肌梗死 不能溶栓 抗栓+抗缺血+PCI ST段不抬高ACS的治疗策略 ST段不抬高急性冠状动脉综合征的介入干预 高危病人GP II/IIIa基础上的早期干预 入院24小时以内（TACTICS-TIMI 18） 药物治疗稳定后较早期干预（FRISC-II） 入院后1周内 保守药物治疗+紧急干预 充分的抗缺血和抗栓治疗治疗无效的病人 ST段抬高ACS的治疗 50年代：卧床休息 死亡率30%左右 镇静止痛 对症治疗 60年代：冠心病监护病房（CCU） 心电血压监护 抗心律失常药物，电除颤 AMI的治疗史回顾 70年代：Swan Gane导管 死亡率14%左右 血流动力学监测 血管活性药物应用 IABP、CABG 以处理并发症为主的被动治疗为主线。 ST段抬高ACS的治疗 院前急救 急诊室处理 再灌注治疗 药物治疗 住院处理 诊断程序： 病史、体检、ECG 、心电监测 常规肌钙蛋白、心肌酶检查 确定是否再灌注治疗 (溶栓-30min/急诊PCI-90min) 一般治疗 吸氧(初24h) (鼻导管、面罩、机械通气 ) 低氧血症、肺瘀血 发病6h、无低氧血症和肺瘀血？ 卧床休息 1-3d 饮食和通便 镇 痛 吗啡3 mg静脉注射，总量15mg 副反应：恶心、呕吐、低血压和呼吸抑制 再灌注的益处 ① 再灌注后疼痛消失 ② 急、慢性心衰发生率下降 ③ 增加运动耐量 ④ 更重要的降低急性期及远期死亡率 再灌注时间影响治疗效果 直接PCI VS 溶栓 发病＜3h者 　　　如PCI治疗无延误，溶栓与直接PCI无差别 发病＞3h 者 　　　如PCI治疗无延误，直接PCI优于溶栓 　　　如不能在90min内进行直接PCI治疗，应选择溶栓　　　　 溶栓适应证 发病12h内，至少二个相邻胸前导联ST段≥0.2mv或肢体导联ST抬高 ≥ 0.1mv的AMI患者,或新发生或怀疑新发生LBBB的MI患者 发病12～24h内，仍然有缺血症状以及心电图仍有ST段抬高 发病在12以上，但已无症状及无心电图ST段抬高者，不宜溶栓 Thrombolytic Treatment —fibrinolytic agents to dissolve the freshly formed thrombus, reopen the coronary flow 已批准几种常用溶栓药的比较 介入治疗 直接PCI 发病12h,如能在入院90内进行球囊扩张,应尽快对的患者行直接PCI；有溶栓禁忌证、严重左心衰患者也应行直接PCI 发病12-24h,下列指征的患者也可行直接PCI: (1)严重充血性心力衰竭; (2)有血流动力学紊乱或电不稳定性; (3)持续心肌缺血症状 介入治疗 补救性PCI(溶栓治疗失败) (1)梗死后36内发生休克,且能在休克发生18内开始手术; (2)发病不超过12h,有严重左心衰(包括肺水肿); (3)有持续心肌缺血症状、存在血流动力学紊乱或电不稳定性 介入治疗 溶栓再通后择期PCI 如有缺血复发、再梗死、心源性休克或血流动力学紊乱,应择期PCI(发病7-10天后); 有心衰, EF≤0.40,严重室性心律失常的患者也可行择期PCI 溶栓治疗再通患者常规行PCI治疗尚有争议 急症CABG 行PCI失败且有持续胸痛或血流动力学紊乱; 有持续或难治性复发缺血,累及大量心肌但不适合行PCI和溶栓治疗; 心梗后有室