急性肾功关能衰竭.pptVIP

急性肾功能衰竭 广中医肾内科 一、概说 二、分类 三、病因 四、病机 五、临床表现及病理生理 六、诊断 七、鉴别诊断 八、治疗 ARF的现状 ARF发病率很高 占综合性医院住院病人的2%-5% 占ICU的病人的10%-30% ARF发生率有上升趋势 老年人、糖尿病和高血压等的增加 高难度大手术增多 新药的不断涌现 ARF死亡率居高不下 －50%± －近半个世纪来未见明显下降 散在临床各科，治疗不甚规范 原发病重－大手术、败血症 合并症多－糖尿病 并发症－败血症、多脏器衰竭 影响总体病情 出现ARF使死亡率升高2-8倍 对其它诊治的限制 预后不容乐观 如治疗得当，虽可获临床恢复，但存活50%有永久性肾功能损害。 普通人群的ARF发病率 特殊人群的ARF发病率 ARF死亡率 二.分 类 急性肾功能衰竭有广义和狭义之分: 广义：包括是由肾前性、肾性、肾后性 等多种病因引起的尿毒症综合征。 狭义：指急性肾小管坏死 三、病因： ㈠ 引起广义急性肾衰的原因有： 肾前性: 55-60% 肾性: 35-40% 肾后性: 5% 1. 肾前性急性肾功能衰竭主要原因 a.低血容量：如大量失血而未能及时补充、胃 肠道大量体液丢失、利尿剂使用不当、大面积烧伤、挤压综合征等。 b.有效血浆容量不足：如败血症、休克、严重的低蛋白血症、血管扩张剂及麻醉药使用不当等。 c.心输出量减少：如严重的充血性心功能衰竭、严重的心律失常、心包填塞、心肌梗死、急性肺梗塞等。 d.肾血管阻塞：如肾动脉、肾静脉的血栓、栓塞病变等。 2. 肾后性急性肾功能衰竭主要原因 a.尿路梗阻：如尿路结石、嵌顿，前列腺肥大，尿路损伤，肿瘤压迫等。 b.肾乳头坏死。 3. 肾性急性肾功能衰竭主要原因 a.急性肾小管坏死：常见于急性肾缺血，肾中毒（使用肾毒性药物、鱼胆、蛇毒及重金属中毒等），异型输血反应等。 b.肾小管间质疾病：常见于药物介导的急性过敏反应、感染和全身性疾病等。 c.肾小球疾病：常见有急进性肾炎、重症感染后急性肾小球肾炎、弥漫性狼疮性肾炎、膜增殖性肾炎等。 d.肾血管疾病：见于肾动脉栓塞和血栓形成，肾静脉血栓形成及微血管病变等。 e.双侧肾皮质坏死：见于妊娠子痫、胎盘早期剥离、严重休克等。 (二)狭义ARF也称急性肾小管坏死（acute tubule necrosis, ATN）。 分二类： 　　●　肾缺血 　　●　肾中毒 肾缺血:最常见于大手术后、创伤、重度低血容量、败血症、烧伤等情况。 肾中毒： 　　 外源性肾毒性物质，如：肾毒性药物，有机溶剂、重金属等。 　　 内源性肾毒性物质，如：肌红蛋白、血红蛋白、尿酸和钙等。 四、发病机理 急性肾衰的发病机理目前尚有争议，主要有五种说法： ㈠ 肾小管梗阻学说：肾小管上皮细胞受损，导致小管上皮细胞肿胀、空泡变性，造成小管腔狭窄及梗阻；此外上皮细胞坏死脱落、蛋白质及色素成分等形成管型，也可导致肾小管梗阻。 ㈡ 肾小管液反漏学说：肾小管上皮细胞广泛坏死、基膜断裂，使肾小管内液大部分反漏入肾间质，肾间质明显水肿。一方面压迫肾小管管周毛细血管，导致血流减少，加重肾缺血；另一方面压迫肾小管，使小管阻塞加重，如此形成恶性循环，进一步导致少尿无尿；近年来研究发现无基膜断裂时也可发生。 ㈢ 肾小管动力学改变： 由于肾血流量减少而使肾内血流重新分布(正常状态下含有肾小球的皮质区占肾血流量的87%以上), 使肾皮质区外侧血液缺乏，导致肾小球滤过率减少。 ㈣ 肾小球通透性改变： 由于肾血流减少和毒性物质损伤，使肾小球滤过膜表面积减少或滤过系数降低。 （五）缺血再灌注，氧自由基损伤学说： 肾缺血导致细胞内ATP分解，细胞内ATP减少，能量供应不足。同时由于ATP降解积聚，产生大量活性氧自由基，造成肾小管上皮细胞急性损伤。 总的来说，急性肾衰的发病机理目前仍未明确，很可能各种不同类型的急性肾衰的发病机理亦有所不同，上述几种学说可能协同起作用，共同致病. 五、临床表现及病理生理  分为少尿期、多尿期和恢复期三个阶段: 但有些不一定三个阶段全部出现，也有非少尿型急性肾功能衰竭。 (一)少尿期 少尿期是病情最危重阶段，内环境严重紊乱。持续几天到几周，持续愈久，预后愈差。 1．尿变化: