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第九章 局部麻醉 本章学习要求 熟悉常用局麻药临床药理 掌握局麻药毒性反应的诊断和防治 熟悉臂丛神经阻滞、颈丛神经阻滞的方法、适应证和禁忌证 了解神经刺激器在局部麻醉中的应用 第一节 常用局麻药的临床药理 局部麻醉药（local anesthetics,LA）的概念： 是一类能完全和可逆地阻滞作用部位或相应神经支配区域的神经冲动产生和传导功能的药物。 第一节 常用局麻药的临床药理 局麻药的分子结构 芳香基团（aromatic group） 作用：分子的亲脂疏水 构成：苯甲胺、苯胺 中间链（intermediate chain） 作用：代谢途径、作用强度（链长度） 构成：酯链（-COO-）、酰胺链（-NHCO-） 胺基基团（amine） 作用：分子的亲水疏脂、解离度 构成：叔胺、仲胺 第一节 常用局麻药的临床药理 第一节 常用局麻药的临床药理 第一节 常用局麻药的临床药理 局部麻醉药的分类 根据化学结构分类： 酯类（中间链为酯链结合）：普鲁卡因、氯普鲁卡因、丁卡因 酰胺类（中间链为酰胺链结合）：利多卡因、布比卡因、罗哌卡因、甲哌卡因、丙胺卡因、依替卡因 根据作用时间分类： 短效：普鲁卡因、氯普鲁卡因 中效：利多卡因、甲哌卡因、丙胺卡因 长效：丁卡因、布比卡因、罗哌卡因、依替卡因 第一节 常用局麻药的临床药理 局麻药的分子结构与药理特性 芳香基团的取代基改变、中间链或胺基上的取代基碳链延长可使局麻药的脂溶性、蛋白结合率、麻醉强度、作用时间、毒性发生改变。 第一节 常用局麻药的临床药理 局麻药的分子结构与药理特性 将丁基加在普鲁卡因的苯环上，以及氨基基团上碳链长度的改变成为丁卡因：脂溶性、蛋白结合率、麻醉强度、作用时间、毒性均增加。 第一节 常用局麻药的临床药理 局麻药的理化性质与临床药理特性 脂溶性：决定麻醉强度 分子量、 pKa：影响起效时间 蛋白结合率：决定作用时间 浓度：影响作用时间 第一节 常用局麻药的临床药理 局麻药的理化性质与临床药理特性 第一节 常用局麻药的临床药理 局麻药的作用机制 直接作用于Na+通道上的特异性受体，阻断Na+内流。 引起电生理改变： 通过提高阈电位 减小超射值（去极化时细胞膜电荷内负外正向内正外负的反转幅度） 降低动作电位上升的速率 降低兴奋性突触后膜电位上升速率等方式 局麻药以上述电生理机制阻滞神经轴突动作电位的传导，但对静息膜电位无影响。 第一节 常用局麻药的临床药理 局麻药的作用机制 第一节 常用局麻药的临床药理 局麻药的作用机制 第一节 常用局麻药的临床药理 局麻药的作用机制 第一节 常用局麻药的临床药理 局麻药的代谢 酯类局麻药的酯键可被血浆假胆碱酯酶裂解，在循环中的半衰期很短，其主要代谢产物是对氨基苯甲酸。 酰胺类局麻药主要在肝脏内代谢，通过N-脱烃基和水解作用使酰胺键断裂，其消除半衰期可达数小时。 第一节 常用局麻药的临床药理 影响局麻药临床效果的因素 局麻药的剂量 应用血管收缩药 注射部位 pH值 局麻药的混用 病人的因素（心排血量、肝脏功能、胆碱酯酶活性、妊娠等） 第二节 局麻药的毒性反应 局麻药的毒性反应（toxic reaction）： 血液中局麻药的浓度超过机体的耐受能力，引起中枢神经系统和心血管系统出现各种兴奋或抑制的临床症状，称为局麻药的毒性反应。 第二节 局麻药的毒性反应 原因 一次用量超过最大剂量 误入血管 吸收过快 注射部位血运丰富或有炎症反应，药中未加肾上腺素 病人体衰，耐受性差 高敏反应（Hypersusceptibility） 剂量的1/3～2/3即发生中毒反应 第二节 局麻药的毒性反应 临床表现 临床类型： 兴奋型 抑制型 严重程度： 轻度 中度 重度 对机体产生影响的特点 第二节 局麻药的毒性反应 临床表现（对机体影响的特点） 第二节 局麻药的毒性反应 处理 立即停止给药 面罩吸氧、扶助呼吸或人工呼吸 轻度兴奋者给予安定0.1～0.2mg/kg静注，或咪达唑仑0.05 ～0.1mg/kg 惊厥时给以硫妥1-2mg/kg，效果不佳时应用肌松剂，也可用地西泮或咪达唑仑制止惊厥 出现循环抑制时，补充血容量、应用血管活性药物，维持血流动力学稳定 呼吸心跳骤停者，应立即进行心肺脑复苏 第二节 局麻药的毒性反应 预防 严格控制用量，不逾量：极量、折合剂量 防止误入血管：“注药前回抽” 如无禁忌，加用肾上腺素：血运丰富区部位尤显重要 体质差或有严重并存症者，剂量宜减少 合适的麻醉前用药：苯二氮卓类、巴比妥类 积极纠正患者术前病理生理状态 若混合用药，宜长短效药物结合 严密监测，早期发现，及时、准确、有效处理 第三节 常用局部麻醉方法 局部麻醉（l