急性主动脉夹层的快治疗进展济宁医学院附属医院马黎明.pptVIP

急性主动脉夹层的治疗进展 急性主动脉综合征（ACUTE AORTIC SYNDROMES) 急性主动脉夹层 急性与慢性：14天内为急性 主动脉壁由3层构成（内膜，中膜和外膜） 主动脉夹层的形成：主动脉内膜出现破口，血液经破口流入内膜和中膜层之间） 发病率：超过20例/百万人 死亡率： Stanford B型主动脉夹层生存率 急性主动脉夹层分型 急性主动脉夹层细化分型 根据原发内膜破口的位置和主动脉根部、弓部病变的程度细化Stanford A型夹层分型 根据主动脉弓部受累情况、降主动脉和腹主动脉扩张程度细化Stanford B型夹层分型 优点：有利于指导治疗方案 缺点：太复杂，不利于交流 A1 A2 A3 B1 B2 B3 急性主动脉夹层的临床表现 胸痛：突发/锐痛/撕裂样，见于90%患者 气短 高血压 周围动脉搏动减弱或消失 腹痛 神经系统症状 急性主动脉夹层的影像检查 螺旋CT或增强CT MRI 经食道超声（TEE） 主动脉造影 动脉内超声（IVUS) 急诊室胸痛的鉴别诊断 急性冠脉综合征 急性肺栓塞 急性主动脉综合征 其他：如张力性气胸、食管穿孔等 急诊室夹层处理流程（复习文献） 高度怀疑夹层的表现 病史 突发剧烈胸痛 年龄大于60岁，有高血压等引起夹层的易患因素 体格检查 无脉，四肢血压明显不一致 神经系统并发症 腰腹疼痛 一般处理 建立静脉通道 吸氧 心电监测 EKG，胸片，必要时导尿 血Rt，生化全套，心肌酶学，d-dimer 必要时配血 建立动脉通道 血压心率疼痛控制 一线用药β受体阻滞剂 如血压仍高，加用尼卡地平，不建议使用硝普钠 目标：HR60，SBP100 如心率快，可使用艾斯诺尔和合贝爽 止痛可使用吗啡 急性主动脉夹层的治疗 急性主动脉夹层A型的治疗 完全性脑卒中 诊断脑梗4小时 CT示大面积脑梗 两组十年生存率无显著差异 药物治疗 Anti-pulse therapy 不是血压，也不是血流，是血流冲击力，用dp/dt表示 Stanford A型主动脉夹层 的治疗策略 主动脉疾病中常见的灾难性病变 手术效果较前明显改善 预凝人工血管 脑保护方法 深低温停循环 保留窦部的手术 主动脉窦部、主动脉瓣成形术 保留主动脉瓣的根部替换术(David术等） 主动脉根部替换术（Bentall术等） 保留窦部 升主动脉及其远端手术 主动脉窦部、主动脉瓣成形术 彻底切除主动脉根部 保留自体瓣膜 无抗凝相关并发症 手术时间长 操作复杂 彻底切除主动脉根部和瓣膜 手术技术难度相对较小 术中风险不高 长期抗凝 生存质量相对较差 A型夹层采用最简单的术式（Bentall术） 英国牛津的Stephen Westaby David术的结果与Bentall术相似 Matthias Karck Bentall 74例 David 45例（AD 4例） Klaus Kallenbach Bentall 64例 David 48例（均为AD） 部分主动脉弓部替换术 操作简单 手术时间短 假腔闭合率低 再手术率高 二次手术难度大 全主动脉弓部替换＋象鼻技术 操作复杂 手术时间长 假腔闭合率高 再手术率低 二次手术难度相对小 传统象鼻手术 自膨胀特性 封闭血管内膜破口 扩大真腔 挤压 消灭假腔 对原发内膜破口位于降主动脉逆行剥离者尤为突出 中期随访 胸段降主动脉重塑 支架象鼻手术 支架象鼻手术 常规弓部置换手术局限 需要深低温停循环 脑部并发症多 凝血功能障碍 在高龄病人中使用受限 Have hybrid procedures replaced open aortic arch reconstruction in high-risk patients? A comparative study of elective open arch debranching with endovascular stent graft placement and conventional elective open total and distal aortic arch reconstruction (J Thorac Cardiovasc Surg 2010;140:590-7) Stanford B型主动脉夹层 的治疗 复杂主动脉夹层需紧急手术或介入 急性B型主动脉夹层的院内生存率（IRAD) 急性B型夹层外科手术死亡率和并发症高 TEVAR创伤小，近期结果好 杂交手术间 总 结 急性主动脉夹层是最凶险的疾病之一，及时正确的诊断是提高夹层预后的重要环节 急性A型夹层多需急诊手术治疗 低危急性B型夹层可保守治疗，高危者需外科手术或介入支架治疗 保守治疗为：anti-impulse+降压治疗 杂交技术