成都市东区医院科室医疗质量、安全与服务季度考核表(2015年版 口腔科).docVIP

成都市东区医院科室医疗质量、安全与服务季度考核表（2015年版） 被考核科室：口腔科 检查人员： 年 月 日 检 查 项 目 考 核 内 容 评 分 标 准 扣 （加）分 内 容 得分 备 注 科室管理 科室管理 （ （15分） 有科室质量管理组织、人员花名册、人员资质复印件，人力资源管理适时动态更新。 无超科、超范围执业；上级医师审签下级医师医疗文书认真、及时，无违法现象和纠纷隐患。 严格遵守国家卫计委“九不准”规定，无不廉洁行医行为，无投诉举报。 4、有年度、季度工作计划，有季度工作小结，体现持续改进有成效，内容具体，有数据，有比较分析评价和持续改进重点与方向。资料归档符合《科室资料装卷指南》。 5、按照开展的业务科目，有合理的医护人员配置比例，确保诊疗与服务质量。 6、有相关的法律法规、诊疗指南、技术操作规范及本科室常见病种相关的培训和执行、检查、分析评价记录。 7、员工岗位职责建立健全，分工明确具体，执行好；科室各种记录本记录完整、规范、准确。 8、《科室管理手册》中有月计划和总结、科室行政管理、医疗质量与安全、医院服务管理持续改进有检查、分析评价和持续改进的记录。 9、有遵章守纪、业绩考核和分配方案，执行公开透明，有力度，有记录。 10、完成医师授权与再授权、年度考核、定期考核的科室考评工作。 11、科室团队管理好，队伍稳定，执行力效率高，员工对科主任满意度不低于90%。 每项1.5分，未见文字记录无分。 参见《二级综合医院评审标准》第六章相关条款内容。 医疗质量安全管 医疗质量安全管 理与持续改进 理与持续改进 （ （35分） ★ 1、有贯彻执行院医疗质量、安全和服务持续改进的实施方案和具体措施。 2、对医院下发的医护核心制度、各类应急预案、诊疗指南、技术操作规范与流程、标准与措施、患者安全目标，有培训，有演练、执行好、有记录。 3、医疗质量与安全持续改进有检查、有记录。季度内无差错事故引发的医疗纠纷投诉，无恶性医闹和伤医事件。 4、对职能部门发出的持续改进反馈单有整改措施、跟踪改进、效果评价，及时回报； 5、严格执行手术安全核查和术前病情评估与知情告知制度，查病历看执行情况。 6、对治疗期限较长的患者，有预约、分步治疗计划、随访等系列化管理方案。 7、对科内每月质量与安全运行指标有分析评价和改进措施，上报数据及时准确；传染病、慢病、死因报告及时、准确率100%。 8、有医疗安全（不良）事件报告案例和分析评价。季度内无自身责任引发的医疗纠纷。 9、使用的牙体修复材料安全无毒害，有相关法律文件备查。 10、严格执行放射防护法律法规，做好患者、医护人员防护，无事故，无举报和受到上级执法检查处罚的不良行为记分。 每项3.5分，未达到指标，无实际工作记录不得分。 专项活动 专项活动 （ （10分） 1、贯彻落实本院发出的四个专项活动年度实施方案有具体工作内容，有实际效果； 2、各项活动有结合科室工作实际的计划，有实质性工作记录、有阶段性工作评价、分析，针对存在的问题，有持续改进措施； 3、医院下达的医疗救援、医疗保障、对口支援、义诊、出诊、其他社会性工作等临时指令性任务完成好，无拒绝接受和参加的不良记录； 4、有典型事例说明通过开展专项活动促进了医疗质量与安全保障度的提高。 每项活动未开展减2.5分；无记录减1.0分；拒不服从医院指令性任务每次减1.5分。 四个专项活动指：1.医疗质量万里行；2.创建平安医院；3.“三好一满意”；4.抗菌药物专项整治活动。 教育与科研 教育与科研 （ （10分） 季度内开展“三基”、常用诊疗指南、操作规范、法律法规培训有完整记录。 参加院级学术活动、培训和会议率≥80%，无无故缺席者。 在外学习及专业进修人员回科后有传达学习，有证书及资料复印件科室存档并交医务科或院办。 发表论文有资料收集和登记，并报医务科。 参加继教覆盖率达100% 有新项目、新技术引进和推广，促进诊疗质量提高，经济效益明显，有资料可查。 每项未开展减1.5分；无记录减2.0分；每开展1项新技术加2.0分。 培训记录完整：有题目、课件、主讲人、有照片更佳，有参加者签名。 药品、院感、输血、装备与医院文件管 理 （10分） 1、下达的抗菌药物控制指标达标；处方（医嘱）合格率达到98%。 2、无超权限和违规违法开具抗菌药物、麻醉精神药品的现象；无麻、精药品管理使用安全事故。 3、完善管理，科内剩余药品和耗材无流失。 4、在病情评估的基础上，为患者制定的诊疗方案科学合理，有依据；用药（耗材）有告知，遵照患者选择。 5、药品不良反应报告和处置有效、及