住院医师规范化培训病例分析汇总(肿瘤学).docVIP

PAGE PAGE 23 病例分析题库 胃间质瘤 病例1（提供者：张哲） Q1：补充病史。 A1：略。 Q2：根据病史给出诊断：胃间质瘤。常见症状是什么？ A2：无特异性临床表现，病程可短至数天长至20年，恶性GIST病程较短，多在数月以内，良性或早期者无症状。GIST的主要症状依赖于肿瘤的大小和位置，通常无特异性。 胃肠道出血是最常见症状。贲门部GIST吞咽不适、吞咽困难症状也很常见。部分病人因溃疡穿孔就诊，可增加腹腔种植和局部复发的风险。常见症状有腹痛、包块及消化道出血及胃肠道梗阻等。腹腔播散可出现腹水，恶性GIST可有体重减轻、发热等症状。 Q3：体检注意点？ A3：左锁上淋巴结，直肠指检＋常规体检。 Q4：还应完善哪些检查？ A4：血常规、肝肾功能、肿瘤标志物（CEA、CA199、CA50、CA242、CA724）、胃镜、超声、腹部CT、胸片或胸部CT、盆腔CT、消化道造影。 Q5：治疗？ A5：目前为止不主张药物化疗及放疗，以手术治疗为主。 术后靶向药物：格列卫（药物机制： GIST中存在c-kit变异，c-kit基因位于4q11-21，编码产物即为CD117），使用时间：3年（以前是1年，新近更新）。格列卫无效可用舒尼替尼（药物机制：多靶点酪氨酸激酶抑制剂）。 病例2（提供者：郑重） 病例是男性，60余岁，病理证实是胃间质瘤。 Q1：补充病史。 A1：中间有段外院治疗情况没写，还需补充个人史、疾病史等。 Q2：如何鉴别良恶性？ A2：（1）扪及腹腔肿块，增长速度较快；2）肿瘤与邻近组织粘连；3）肿瘤直径 5cm ；4）发生于小肠部位；5）核分裂5/50HPF。 Q3：格列卫治疗靶点？ A3：格列卫（甲磺酸伊马替尼胶囊）的治疗靶点包括BCR-ABL融合蛋白、跨膜受体KIT及血小板衍生生长因子受体（platelet-derived growth factor receptor，PDGFR）等。 Q4：哪些考虑术后辅助格列卫？ A3：存在高危复发因素的患者：肿瘤直径5cm，术中肿瘤破溃，出血坏死，小肠肿瘤，腹腔多发。 Q5：手术切除范围？ A5：直径3cm胃间质瘤可行局部或锲形切除，3-5cm根据所在部位锲形切除或胃大部切除，而直径5cm者均应行根治性胃大部切除，切缘保证5cm，由于GIST很少发生淋巴结转移，不推荐常规淋巴结清除手术。（注：上述是教学查房答案，关于切缘当时我回答5cm，师教授提示5cm是癌需要的切缘，GIST是不是粘膜病变2cm切缘不知道是哪个）。 Q6：如何体现人文关怀？ A6：师教授特别提到术后是否需要辅助治疗，帮助获得慈善赠药。 鼻咽癌 病例提供者：李薇薇 Q1：结合提供给你的资料，你认为病史还有哪些需要补充的？ A1：略。 Q2：结合病史以及现有资料，该病人的分期？ A2：按2008国内鼻咽癌临床分期为T?N2M0。 Q3：鼻咽癌病人在体检时要注意检查哪几对颅神经的症状？ A3：III、IV、V、VI、XII对颅神经。 Q4：鼻咽癌患者治疗前要进行哪些检查？ A4：鼻咽镜、病理、颈淋巴结、颅神经、血常规、肝肾功能、VCA-IgA、鼻咽和颈部MRI、胸片/胸部CT、腹部B超/CT、骨ECT、PET-CT等。 Q5：鼻咽癌的鉴别诊断？ A5：鼻咽增殖体、鼻咽淋巴瘤、鼻咽或颅底脊索瘤、鼻咽纤维血管瘤、鼻咽结核等。 Q6：在体检颈部淋巴结中，摸到肿大淋巴结，要描述哪几方面的内容？ A6：部位、大小、质地、数量、活动度、有无粘连、压痛、局部皮肤变化。 乳腺癌 病例1（提供者：欧丹） 29岁女性，左乳腺癌术后3年，腰椎及骨盆疼痛1月。3年前改良根治术，手术病理：肿块位于外上象限，大小2×1.5×3cm，LN 7/14(+)。ER++，PR-，Neu++，FISH无扩增。术后辅助化疗：EPI×3+紫杉醇×3（其他的药忘记了，不重要）。辅助放疗：胸壁+锁骨上50Gy/25次。服用法乐通2年。近一月出现腰椎及左侧骨盆疼痛，骨ECT示：L1及左侧髂骨浓聚。还有血常规、肝肾功能、心电图、腹部B超、肿瘤标志物等等…… Q1：补充本科体格检查？还需要做什么检查？ A1：患侧胸壁触诊、对侧乳房触诊、颈淋巴结、锁骨上、腋下淋巴结、腰椎压痛叩击痛节段；腰椎MRI。 Q2：骨ECT示：L1及左侧髂骨浓聚。应注意问什么病史？ A2：外伤史。 Q3：下一步治疗？ A3：局部放疗。常规技术，范围：L1上下各外放1个椎体，左侧髂骨。DT30Gy/10次或40Gy/20次或20Gy/5次或8-10Gy/1次。 Q4：内分泌治疗作何调整？ A4：可去势后改用第三代芳香化酶抑制剂。 Q5：去势的方式有哪几种？ A5：手术、药物、放疗。 Q6：全身治疗？ A6：双磷酸盐、化疗。 Q7：可选用的经批准（忘了是说FDA批准还是NCCN推荐的了