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肝性脑病的分期 肝性脑病的分期 一期（前驱期）轻度性格改变和行为矢常，应答尚准确，但吐字不清较缓慢，可有扑翼样震颤，亦称肝震颤（嘱患者两臂平仰, 肘关节固定手掌向背侧伸展，手向外侧偏斜，掌指关节、腕关节、甚至肘与肩关节的急促而 不规则的扑翼样抖动，嘱患者手紧握医生手1分钟，医生能感到患者抖动），脑电图多数正常，此期易被忽视。  肝性脑病的分期 二期（昏迷前期）以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。不能完成简单的计算和智力构图，反射亢进、肌张力增高、踝阵挛及阳性Babinski征等。此期扑翼样震颤存在，脑电图有特征性异常。三期（昏睡期）以昏睡和精神错乱为主，大部分时间患者呈昏睡状态，但可以唤醒。醒时尚可应答问话，但常有神志不清和幻觉。扑翼样震颤仍可 出，肌张力增加，四肢被动运动常有抗力。锥体束征呈阳性，脑电图有异常波形。  肝性脑病的分期 四期（昏迷期）神志完全丧夫，不能唤醒。浅昏迷时，对痛刺激和不适体位尚有反应，由于患者不能合作，扑翼样震颤无法引出。深昏迷时，各种反 射消失，肌张力降低，瞳孔常散大，出现阵发性惊厥，踝阵挛和换气过度。脑电图明显异常。  肝性脑病的治疗 调整饮食结构：肝硬化患者常有负氮平衡，因此应补充足够蛋白质 。 慎用镇静药：巴比妥类、苯二氮卓类镇静药可激活GABA/BZ复合受体 。 纠正电解质和酸碱平衡紊乱：肝硬化患者由于进食量少，利尿过度，大量排放腹等造成低钾性碱中毒，诱发或加重肝性脑病。 肝性脑病的治疗 止血和清除肠道积血：上消化道出血是肝性脑病的重要诱因。 因此，食管静脉曲张破裂出血者应采取各项紧急措施进行止血，并输入血制品以补充血容量。清除肠道积血可采取以下措施：口服或鼻饲乳果糖 、 乳梨醇溶液或 25% 硫酸镁，用生理盐水或弱酸液（如醋酸）进行灌肠，将乳果糖稀释至33.3%进行灌肠。 其他如患者有缺氧应予吸氧 低 血糖者可静脉注射高渗葡萄糖 ，如有感染应及时 控制。 肝性脑病的治疗 减少或拮抗假神经递质支链氨基酸 （BCAA） 制剂：是一种以亮氨酸 、异亮氨酸、缬安酸等 BCAA 为主的复合氨基酸。其机制为竞争性 抑制芳香族氨基酸进入大脑，减少假神经递质的形成，其疗效尚有争议。 促进体内氨的代谢1.L- 鸟氨酸 -L- 门冬氨酸 ：　　是一种鸟氨酸和门冬氨酸的混合制剂， 能促进体内的尿素循环（鸟氨酸循环）而降低血氨。 病情汇报 这位患者经过各位医生积极有效地治疗，康复出院，谢谢。 注意事项 1.诊断思路要清晰 2.鉴别诊断要合理 3.治疗方案要合规 4.注意随时的病情变化 消化内科的病例分析 浙江省新华医院 刘英超 考核内容 ①总结患者病史特点（5分） ②给出临床诊断及其依据（5分） ③给出鉴别诊断及其依据（10分） ④需要做那些进一步检查（5分） ⑤给出治疗原则、措施及其依据（5分） ⑥分析涵盖解剖、病理、病生等的发病机制（10分） ⑦给出治疗过程中的医患沟通内容（5分） ⑧给出该患者的出院指导（5分） 病史 一般情况：患者男性，务农，江西人， 主诉：呕血伴解柏油样便1天 现病史：患者1天前无明显诱因下出现恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物合并咖啡样物，混有少量新鲜血块，量约500mL,解柏油样糊状便1次，量约300-400g,当时无腹胀腹痛，无皮肤发黄，无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无皮肤瘀点 病史 瘀斑，无牙龈出血，患者家属将患者送本院急诊，在急诊期间，患者又呕血2次，为鲜红色，共约1000mL,伴有明显心慌口干，小便减少，急诊给予凝血酶静注，思他宁收缩血管，洛赛克针减少胃酸分泌及支持治疗，为进一步明确诊断，急诊以“上消化道出血”收住入院。 既往史：否认有既往类似疾病史，有“乙肝史”10余年，未正规治疗，否认其它疾病史。 病史 个人史：出生在江西，吸烟20余年，每天10支，否认有饮酒史，否认有毒物接触史，否认有血吸虫疫水接触史。 婚育史：无殊。 家族史：父母1哥1姐1弟已故，其中哥哥死于“肝硬化”，否认家族中有传染病史及遗传性疾病史。 病史 有没有需要补充的病史？ 如否认有心脏病史，否认有服用药物史，否认有毒物长期接触史。 还有其他要补充的？ 如否认有反复上腹疼痛，与进食无关，否认近期有消瘦乏力等情况。 专科体格检查 神清，精神软，P85次/分,BP93/39mmHg，皮肤巩膜无黄染，皮肤苍白，肝掌蜘蛛痣未见，全身浅表淋巴结未触及，腹膨隆，未见胃型及肠型，未见曲张腹壁静脉，全腹软，无压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未及，全腹未触及包块，Murphy(-),肝肾区无叩击痛，移动性浊音阳性，肠鸣音12次/分。 病史特点 患者，男性，有乙型肝炎病史，家族有类似疾病史。 因“呕血伴解柏油样便1天”而入院。 查体：腹部未见曲张静脉，移动性浊音阳性。 辅助检查