急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2009,杭州).pptVIP

止血夹 活动性血管性出血尤其有效 止血夹止血 止血夹后注射止血 Dieulafoy病变 常难以诊断与治疗 皮圈结扎 注射治疗 热治疗 止血夹 Palmar KR. Guideline Gut 　2002 内镜诊疗后的后续处理 仍需密切监护BP、P、尿量 重点观察有无再出血或继续出血 4～6h，血液动力学稳定者可饮食或流质 无须延长禁食时间 Palmar KR. Guideline Gut 　2002 是否需要复查内镜？ 指征 有活动性再出血的证据 　新鲜的黑便或呕血、BP↓、P↑、CVP↓ 初次内镜治疗疗效不确切 　12～24h后可追加治疗 Palmar KR. Guideline Gut 　2002 内镜阴性病因检查 仍活动性出血－－急诊选择性动脉造影、栓塞 出血停止－－胃肠钡餐、99锝扫描 慢性隐性出血、少量出血－－小肠镜 各种检查仍未确诊且出血不停－－剖腹探查、术中内镜 4.抑制胃酸分泌， 保持胃内pH＞6是止血关键 胃内pH值对凝血有影响 止血需要最佳的胃内pH 止血时需要抑酸快速、作用持久、高效的制酸剂 对制酸剂的要求 快速升高pH＞6.0，并能持续维持 推荐应用PPI，而H2RA不能可靠和恒定升高pH＞6.0 多项多中心研究证实：静脉注射或口服剂大量PPI可收到较好的临床效果 降低再出血率 降低输血量 降低住院天数 降低死亡率 Palmar KR. Guideline Gut 　2002 胃内pH对凝血机制的影响 理论基础 止血过程为高度pH敏感性反应 H+ 胃蛋白酶元 胃蛋白酶 血凝块溶解 不易止血或再出血 H+ 血小板聚集率下降（解聚） 不易止血或再出血 胃内 pH 对止血过程的影响 酸性环境不利止血 pH 7.0 止血反应正常 pH 6.8 以下 止血反应异常 pH 6.0 以下 血小板聚 集时间延长4倍以上 pH 5.4 以下 血小板不能聚集及发生凝血 pH 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解 不同pH对人胃蛋白酶活性的影响 pH 1 ? 4 之间 有两个最适pH， 可溶解纤维蛋白血栓 pH = 4 时 活性明显降低 pH 6 时 活性完全丧失 Adapted from Berstad 1970 0 20 40 60 80 100 胃蛋白酶最大活性% 1 2 3 4 胃液 pH 沙卫红等，胃肠病学与肝病学杂志，1998 不同pH对血小板聚集率的影响 抑制胃酸治疗上消化道出血－持续维持胃内pH在6以上 部分恢复血小板聚集功能 使凝血反应得以进行 使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓 巩固内镜治疗疗效 洛赛克静注对健康人胃内pH影响 *与用药前比P0.05，**与用药前比P0.01 李兆申等， 1999 2004年中国急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南明确指出: 诊断明确后推荐使用大剂量的质子泵抑制剂（如洛赛克80mg静脉推注后，以8mg/h输注持续72小时） 提高胃内pH值，有利于止血和预防再出血，并可治疗消化性溃疡 7.中华内科杂志编委会. 中华内科杂志.2005;(1) in Press. 对于上消化道出血治疗的药物选择，临床医师关心的问题 PPI制剂中原研产品和国产仿制品是否有差异 国产仿制品与原研产品是否具有相似的临床疗效 国产仿制品与原研产品是否一样安全 国产仿制品与原研产品配制液是否一样稳定 洛赛克比国产仿制品能更好的控制胃内pH值8 8.夏志伟,周丽雅,林三仁, 等. 中国临床药理学杂志.2002;18(5):33-5. 洛赛克 40mg 国产仿制品 40mg 8 7 6 5 4 3 0 2 4 6 8 12 给药后时间(h) 胃 内 平 均 pH 值 * * * * *P≤ 0.05 洛赛克是唯一被SFDA批准可用于孕妇及哺乳期妇女的PPI静脉制剂: 三个前瞻性的流行病学研究表明洛赛克对孕妇、胎儿/新生儿无不良影响，孕期可以使用洛赛克 洛赛克在治疗剂量下使用不会影响母乳哺育的婴儿 8.Lalkin A, Loebstein R, Addis A, et al. Am J Obstet Gynecol.1998;179(2Pt 1):727-30. 上消化道出血 （呕血、黑便、胃管抽取物呈血性） 鉴别出血病因 （既往病史、临床表现