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健康档案、健康教育、慢性病患者和老年人健康管理 江西瑞昌—蔡庚新 二○一五年二月 主要内容 一、城乡居民健康档案的基本要求 二、国家基本公共卫生服务规范（2011年版） 居民健康档案、健康教育、老年人健康管理、 高血压健康管理、糖尿病健康管理 三、检查方法和要求 四、存在的问题 一、城乡居民健康档案的基本要求 （一）真实性 居民健康档案由各种原始资料组成，要求这些资料是真实地反映居民当时的健康状况，记录时，要通过调查核实来获取真实的结果，不能想当然的描述，并记录在案，不得任意改动，它不但具有医学效力还具有法律效力。 （二）科学性 居民健康档案作为医学信息资料，应按照医学科学的通用规范进行记录。 （三）完整性 一是要体现各种资料必须齐全;二是要保证所记录的内容完整。 （四）连续性 以问题为导向的卫生服务记录方式及其使用的一些表格都充分体现了连续性，而以问题为导向的记录方式是把居民的健康问题进行分类记录，每次患病的资料可以累加，从而保持了资料的连续性，而且通过随访表，可以把健康问题的动态变化记录下来，从而保持了连续性。 （五）可用性 一份理想的健康档案不应成为一叠被隔离在柜子里、长期贮存起来的“死”资料，而是要保管简便，查找方便，能充分体现其使用价值的“活”资料，这就要求我们对档案的设计要科学、合理、记录格式要简洁明了。 二、国家基本公共卫生服务规范（2011年版）介 绍 人群健康综合管理技术体系（全人群） 1.城乡居民健康档案管理服务规范 2.健康教育服务规范 3.传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务规范 4.卫生监督协管服务规范 居民健康管理技术体系（特殊人群） 5.预防接种服务规范 6.0－6岁儿童健康管理服务规范 7.孕产妇健康管理服务规范 8.老年人健康管理服务规范 新增.中医健康管理服务规范 患者健康管理技术体系（病人） 9.高血压患者健康管理服务规范 10.2型糖尿病患者健康管理服务规范 11.重性精神疾病患者健康管理服务规范 （一）城乡居民健康档案管理服务规范 1、服务对象 辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。 以孕产妇、0～6岁儿童、老年人、慢性病患者及重性精神疾病患者等人群为重点。 2、服务内容 居民健康档案内容包括 个人基本信息、健康体检 各相关服务记录表（重点人群管理服务记录和其他医疗卫生服务记录） 居民健康档案封面和发放居民健康档案信息卡 健康档案的建立（可以单独、也可以批量建档） 到机构接受服务时（机会建档法） 入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检及医疗卫生服务过程中（入户、调查建档法） 医疗卫生服务过程中相关记录表单，均作为居民健康档案内容之一 有条件的地区录入计算机，建立电子化健康档案 健康档案的使用 复诊时 入户开展医疗卫生服务时 转诊、会诊 所有的记录由责任医务人员或档案管理人员统一汇总、及时归档 （一）城乡居民健康档案管理服务规范 （一）城乡居民健康档案管理服务规范 （一）城乡居民健康档案管理服务规范 　　4、服务要求 　　　一是明确卫生行政部门、基层医疗机构、其他医疗机构职责。 　　　二是建立档案必须遵循自愿与引导相结合的原则，并保护个人隐私和数据安全。 　　　三是通过多种信息采集方式建立档案，并及时更新，保持资料的可用性和连续性。 　　　四是统一为居民健康档案进行编码（县级卫生行政部门统筹谋划） 　　　五是记录内容应齐全完整、真实准确、书写规范、基础内容无缺失。各类检查报告单据和转、会诊的相关记录应粘贴留存归档。可以有序地粘贴在相应健康体检表、接诊记录表、会诊记录表的后面。 　　　六是指定专（兼）职人员负责和维护，保证档案完整安全。 　　　七是积极应用中医药方法为城乡居民提供中医健康服务。体质辨识内容由中医医务人员或经过培训的其他医务人员填写。 （一）城乡居民健康档案管理服务规范 5、考核指标 （一）健康档案建档率=建档人数/辖区内常住居民数×100% （二）电子健康档案建档率=建立电子健康档案人数/辖区内常住居民数×100％。 （三）健康档案合格率=填写合格档案份数/抽查档案总份数×100% （四）健康档案使用率=抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数×100% 有动态记录的档案是指一年内健康档案记录有符合各类服务规范要求的有关服务记录（随访记录、就医记录、会诊记录、年度健康体检、健康教育记录等） 纸质居民健康档案的填写要求 一、基本要求 　　　（一）档案填写一律用钢笔或圆珠笔,不得用铅笔或红色笔书写。字迹要清楚,书写要工整。数字或代码一律用阿拉伯数字书写。数字和编码不要填出格外，如果数字填错, 用双横线将整笔数码划去，并在原数码上方工