慢性肾脏病疾病管理策略).ppt

* 所以需要建立慢病管理 理论认识 * * * * 五个特色与五个门诊要素 在健康教育多元化的活动中，不断强化患者自我管理的理念，让患者通过改变不良的生活习惯，有效控制病情，提高生活质量，同时节省社会医疗开支 * 有意识培养疾病自我管理能力强的“内行患者”，为其他患者树立模范作用，建立交流园地，给患者自我展示的空间，有利于建立信心、实现自我价值 * 举办相同病种患者的集体门诊1次，组织患者外出活动1次 * 通过宣传，让更多患者理解并加入 呼吁相关政策支持，包括单病种付费和疾病管理项目付费 让患者学会中医特色疗法的自我操作及管理 成立过程之一：组建团队 团队成员：多名主任医师出诊、专职医生1名、专职护士1名、研究生多名、营养师、心理医师协助 主任出诊 专家宣教 医生整理数据 研究生评估患者 专科护士培训患者 成立过程之二：形成门诊诊疗路径方案 　　　 　　文献汇编成册　　　　　形成各类门诊操作手册　 形成各类慢病调养方案　　　　形成门诊诊疗路径　 成立过程之三：规范档案管理流程 　CKD患者的档案袋 PD患者的档案袋 电子化的管理系统 成立过程之四：制作宣教资料 传统疗法宣传单张 药物、运动、饮食小册子 中医特色宣教模具 成立过程之五：形成规范就诊、随访流程 一般情况评估 健康检查评估 签署知情同意 医护宣教互动 主任医师诊治 专科治疗护理 咨询预约复诊 整编患者资料 患者复诊时上交家庭作业 家庭随访 主动随访 　 健康教育 特色之一——中医食、住、行、药 实施门诊的中医临床路径管理 中医特色的饮食、运动教育 中医证候的量表调查 门诊的中医临床路径 培训患者练习中医八段锦 特色之二——终身随访制度 内容：复诊情况、满意度、临床情况 周期：出院患者实行3日随访制度； 一般患者，超过预约时间1月仍未复诊者 方式：电话、微信、飞信、QQ、家访，“金字塔”管理 电话随访记录本 腹透医生护士家访 飞信微信发布通知 特色之三——多元化的管理形式 循环宣教课程 同一病种患者群体门诊 患者拓展活动 十节宣教课程循环讲授 同一病种患者群体门诊 组织患者活动寓教于乐 增强自我管理意识 特色之四——定期的中医养生大讲堂 中医肾病养生讲座 腹透患者赠送字画 现场教学：经络拍打操 现场教学：八段锦 特色之五——培养内行患者 树立自我管理模范，增进榜样作用 培养内行病人，成立“自我管理小组” 评选内行患者作为表率 病友现场演示麦淀粉制作 创建病友交流园地 目前的成效 初见规模 纳入目标患者：CKD：2050名; 腹透：306名 填写各式量表：3500余份 举办健康讲座：180次，到会均在50人以上 手机热线成功接受咨询：2000余次 QQ热线成功接受咨询：1000余次 定期出版患者交流刊物，成立慢病管理专业委员 会 形成忠实的患者人群 管理CKD人数逐年增加，至15年已达2000多例 门诊诊疗人次逐年增加，收住住院患者逐年增加 实现电子化的信息管理 门诊基本信息记录表 营养评估量表（SGA） 疾病治疗情况调查表 辨证分型量表 认知程度调查表 验单记录表 疾病生活质量简表 门诊验单记录表 依据分期规则纳入不同管理计划 其他系统信息及检查、检验结果自动导入结果、数据 患者 符合慢病条件 预约 自动生成提醒 失访 随访 就诊 F1300宣教管理 F0300疾病登记管理 护士 医生 F0600统计与评估管理 F0100预约管理 科主任 患者信息自动导入 日程管理 系统自动筛选 F1300经济指标管理 干预措施 中医调养方案 疾病危险因素分析报告 运动、饮食干预方案等 F1000数据分析系统 制定诊疗方案 科研数据收集 获得较好的临床成效 腹透患者为例，实施规范管理后，PD相关腹膜炎发生率降低、患者退出率降低、医疗费用降低 获得较好的临床成效 对管理一年以上，数据较为完整的572例CKD患者数据进行初步分析。其中CKD3期患者249例（43.5%），CKD4期患者167例（29.2%），CKD5期患者156例（27.3%）。 CKD3期患者一年eGFR下降率中位数为-2.89（-10.37，2.90） CKD4期患者一年eGFR下降率中位数为1.35（-2.26，5.14） CKD5期患者一年