第四章临秘床常见症状评估.ppt

第二十节 晕厥（syncope） 概 述 是由于一时性广泛性脑供血不足所致的短暂意识丧失状态，发作时患者因肌张力消失不能保持正常姿势而倒地 一般为突然发作，在短时间内自然恢复，很少有后遗症 病因与发病机制 血液成分 异常 脑源性 晕厥 心源性 晕厥 血管舒缩 障碍 晕厥 临床表现 体位性低血压 咳嗽性晕厥 单纯性晕厥 排尿性晕厥 颈动脉窦综合征 血管舒 缩障碍 临床表现 心源性晕厥 在心搏停止5～10秒出现晕厥，停搏15秒以上可出现抽搐，偶有大小便失禁 晕厥 脑源性晕厥 如偏头痛、肢体麻木、语言障碍等多种神经功能障碍症状，晕厥的时间一般较长 护理评估要点 病史 发作特点 伴随症状 对人体功能性健康型态的影响 诊断、治疗及护理经过 相关护理诊断 有受伤的危险 意识改变 个人/家庭应对无效 第二十一节 意识障碍(disturbance of consciousness) 概 述 人体对周围环境及自身状态的识别和察觉能力障碍的一种精神状态 严重的意识障碍表现为昏迷 病因 感染性因素 颅内感染 全身严重感染 非感染性因素 颅脑疾病 脑血管病、肿瘤、外伤、癫痫 内分泌与代谢障碍 心血管疾病 中毒 安眠药等 物理性及缺氧性损害 水、电解质紊乱 临床表现 嗜睡 昏迷 昏睡 谵妄 意识 模糊 意识障碍 由浅入深： 嗜睡－意识模糊－昏睡－昏迷（浅、中、深） 浅、深昏迷区别： 浅昏迷——对疼痛有反应 深昏迷——对疼痛无反应 昏迷特点 护理评估要点 病史 症状鉴别 意识障碍程度—— Glasgow昏迷 伴随症状 对人体功能性健康型态的影响 诊断、治疗及护理经过 第十六节 黄疸 (jaundice) 概 述 黄疸是由于血清中胆红素浓度升高致使皮肤、黏膜、巩膜黄染 胆红素在17.1 μmol/L -34.2 μmol/L为阴性黄疸 总胆红素超过34.2μmol/L时出现黄疸 临床表现 溶血性 黄疸 肝细胞性 黄疸 胆汁淤积 性黄疸 浅柠檬色，无皮肤瘙痒，酱油样或茶样尿，伴脾大 深金黄色，轻度皮肤瘙痒，伴有肝病症状 黄疸严重，暗黄色，皮肤瘙痒，白陶土样便 护理评估要点 病史 黄疸的鉴别：起病特点、病程 伴随症状 对人体功能性健康型态的影响 诊断、治疗及护理经过 相关护理诊断 睡眠型态 紊乱 焦虑 舒适的改变 自我形象 紊乱 有皮肤完整性 受损的危险 第十七节 抽搐与惊厥（tic and convulsion） 概 述 抽搐：全身或局部骨骼肌非自主的抽动或强烈收缩，常可引起关节运动和强直 惊厥：骨骼肌不自主的强直性或阵挛性抽搐，常为全身性、对称性，伴有或不伴有意识丧失 病因与发病机制 脑部疾病 全身性疾病 感染 中毒 心血管疾病 代谢障碍 神经官能症 可能与大脑运动神经元异常放电有关 临床表现 症状特点 高热惊厥 全身性抽搐伴有意识障碍，抽搐时间短暂，数秒至数分钟后，意识很快恢复 突然倒在床上或椅上，双眼紧闭，呼之不应，无意识丧失，肢体阵阵不规则抖动或单侧不规则抽动 牙关紧闭，苦笑面容，有排尿困难，角弓反张及呼吸困难等 癔症惊厥 破伤风 临床表现 全身性抽搐 意识模糊或丧失，全身肌肉强直继而四肢阵挛性抽搐，呼吸不规则，大小便失禁，发绀。发作持续1~2min，发作时可有瞳孔散大、对光反射迟钝或消失、病理反射阳性。 局限性抽搐 低钙血症：见于未成熟儿、佝偻病。 手足抽搐：腕及手掌指关节屈曲，指间关节伸直，大拇指内收，呈“助产士手”。踝关节伸直，足指下屈，足弓呈弓状，似“芭蕾舞足” 发作性质 护理评估要点 相关病史与诱因 发作季节 发作特点 伴随症状 对人体功能性健康型态的影响 诊疗及护理经过 相关护理诊断 排便失禁 恐惧 完全性尿失禁 有受伤（窒息） 的危险 个人 家庭应对无效 自我形象 紊乱 第十八节 失眠（Insomnia） 概 述 入睡困难、睡眠中间易醒及早醒睡眠质量低下、睡眠时间明显减少，有严重的患者还彻夜不眠 每周多于4个晚上、连续3周以上入睡潜伏期大于30分钟或睡眠效率小于85%，即为失眠 正常睡眠型态 第一期 个体感到非常困倦，并有肌肉系统放松 肌肉进一步放松，大脑活动减少 生命体征受到抑制，胃肠活动加快而促进细胞代谢，静脉扩张加快细胞代谢 个体处于深睡眠状态，身体功能降至极低水平 第二期 第三期 第四期 病因与发病机制 药物因素 躯体因素 心理因素 外部因素 中枢神经 系统兴奋 性增高 临床表现 入睡性 失眠 睡眠维持 性失眠 早醒性 失眠 通宵 不眠 入睡时间长于30 min，甚至1～2h还难以入睡 睡眠表浅、容易觉醒或频繁觉醒或长时间觉醒 比平时醒得早，常常醒后不能再入睡 整个晚上不能入睡 形式 临床表现 时间 短期 失眠 一过性 失眠 长期 失眠 护理