冯正义-ECMO-抗凝及凝血.pptVIP

ECMO中的抗凝 阜外医院体外循环科 冯正义 ECMO为何要抗凝 抗凝剂 抗凝监测 ECMO出血及栓塞 （一）ECMO为何需要抗凝 生理凝血抗凝动态平衡 凝血系统 凝血因子 血小板 抗凝血系统 体液抗凝（肝素ATⅢ） 蛋白C系统 纤溶系统 细胞吞噬 血液流速 内皮细胞 阻隔作用 分泌功能 调控作用 ECMO与CPB对血液影响 单位时间内血液与非内皮人工材料接触强度 血液暴露于生物材料的时间 创面或损伤的大小 肝素用量的大小 Surface/X- Coating 减少血液与异物的接触 减轻血小板、WBC、补体的激活 ECMO启动凝血瀑布 目标是预防临床中由于血液与大量的异物表面接触而形成血栓,维持促、抗凝动态平衡。 抗凝个体化原则。 明确ECMO中血栓形成的同时伴有凝血因子的消耗。 明确凝血因子\血小板在抗凝治疗中的角色。 （二）抗凝剂 肝素 肝素: ECMO中主要抗凝剂 ATlll （ antithrombin lll）. 与 ATlll结合, 通过抑制factor X (Xa) 激活和Prothrombin 转化为thrombin.从而阻止血栓形成 肝素特性 硫酸粘多糖 带负电荷 半衰期 30-45分钟 分子量 3,000- 30,000 从牛肺或猪肠粘膜中提取 不能终止已经发生的凝血反应!! 因此肝素用于预防凝血。 易被鱼精蛋白中和。 肝素管理 初始剂量：（ecmo setup)100U/kg bolus 维持剂量： 范围:ACT160-200秒 速度:10-60 u/Kg/hr 每天配制新的肝素泵 持续泵肝素 稳定后测ACT/3小时 禁止单剂量单次给药 肝素加减：根据ACT、APTT，出血的情况 个体化原则（1）-不同病情 每个患者对相同剂量的肝素反应不一样。 个体化原则（2）-AT lll缺乏 危重新生儿 循环血中 ATlll 常常低下。 长时间CPB患者。 肝功能低下。 伴有心脏粘液瘤者。 预充FFP，补充ATIII 其他抗凝剂-肝素替代品 比伐如定(bivalirudin) 阿库曲班(argatroban) 水蛭素(hirudin) ACT监测 ACT：维持160- 200s 监测仪器 尽量选用进口ACT仪 关于HEMOCHRON Jr. ACT+: 血肝素浓度1.0-6.0U/ml，有较好的线性关系。 ACT-LR:对低肝素浓度敏感。 ACT’s异常 ACT缩短 检查输注肝素的管路、三通是否通畅 AT III 水平??? Heparin 药效下降 尿排出多 ACT’s 过度延长 验证监测技术是否有误 确认没有额外肝素进入 血液稀释 低温 DIC HIT 常规检测ACT局限性 影响ACT因素 Prekallikrien High MW kininogen Factor XII Factor XI Factor IX Factor VII Prothrombin Fibrinogen Factor VII Ionic strength Histidine-rich glycoprotein Platelet factor 4 Aprotinin Red cell volume Platelet count Platelet function Calcium Temperature Heparin Antithrombin III Plasminogen Monocytes Tissue factor Protein C pH Activating agent ACT﹠ APTT ACT 反映全血中各个凝血因子及血小板凝血状态的综合程度， 是一种监测肝素抗凝效果的粗略手段， 实用、简便可行 检测仪器或方法有差别 APTT 反映因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ的活性， 正常值31s，ECMO中维持60-80s。 它检测内源性凝血通路/共同通路，对是否补充凝血因子有指导意义， 对小剂量(0.1-1u/ml)肝素比较敏感，ECMO中有较大帮助。 血栓弹力图(TEG) ---鉴别凝血紊乱和外科性出血; 凝血因子缺乏与血小板功能障碍; 区分自身凝血功能障碍与抗凝药物影响. 工作原理 常见参数及意义： TEG 参数: R TEG 参数: K 和Angle(?) 血块形成速率 TEG 参数: MA最大血块强度 TEG 参数: LY30与EPL血块消融 图例1 肝素中和完全 肝素中和不完全：  正常，外科出血（胸液多） 低凝，出血（关胸困难）