重症感相染诊治进展.pptVIP

 重庆医科大学附属第一医院 中心ICU 周发春  一、概 述 ACCP/SCCM对Sepsis相关疾病标准化定义： 机体对感染的临床表现 各器官系统出现功能障碍的情况 感染或非感染致机体共同点：SIRS SIRS是基础和共同途径，MODS是最终结果 疾病严重程度逐渐加重的过程 SIRS发展过程中表现出序惯性 2001 华盛顿 sepsis定义 SIRS全身炎症反应综合症 脓毒症 = SIRS + 感染 1) 一般指标 2) 炎症反应参数 3) 血流动力学参数 4) 器官功能障碍指标 5) 组织灌流参数 SIRS、MODS与SEPSIS的关系 insult SIRS/CLS Sepsis Severe Sepsis Septic Shock MODS/MOF  infection 临床可由任何部位的感染引起 G-更易导致其发生 40%-60% G-菌血症---Severe Sepsis 5%-10% G+或真菌血症----Severe Sepsis 约50% Septic shock可有阳性的血培养结果 Septiccemia 败血症 已不再使用 泛指血中存在微生物或毒素 二、诊 断 临床重于学术: 1）一般生命体征 2）炎症指标 3）血流动力学指标 4）器官功能障碍的指标 5）组织灌注 1．感染指标 确诊或高度疑似的感染，具备下列临床特征： （1）发热（深部体温＞38.3℃） 或低体温（深部体温＜36.0℃） （2）心率＞90次/分 或＞不同年龄正常心率的二个标准差。 （3）气促，呼吸频率＞30次/分 2．炎症反应的生化学指标 （1）白细胞增多（白细胞计数＞12×109／L） 或白细胞减少（白细胞计数＜4×109／L）， 白细胞数正常但不成熟白细胞＞10%，淋巴细胞计数减少； （2）C反应蛋白（CRP）＞正常2个标准差 （3）前降钙素＞正常2个标准差 （4）血浆内毒素＞正常2个标准差 （5）血糖＞7.7mmol/L或110mg/dl（无糖尿病史） （4）血肌酐增加≥0.5mg/dl （5）高胆红素血症（总胆红质＞4mg/L，或70mmol/L） （6）血小板减少(＜100×109/L) 或凝血异常（APTT＞60s或INR＞1.5） （7）腹胀（肠鸣音减少）持续时间＞24小时 （8）意识状态 GCS＜14分 3．器官功能障碍指标 （1）低血压状态（收缩压＜90mmHg，平均动脉压＜70mmHg， 或成人收缩压下降值＞40mmHg） 心排指数＜3.5L/min/m2（儿童心指数正常值高于成人， 为3.5-5.5 L/min/m2）或皮肤出现花斑 （2）低氧血症 氧合指数PaO2/FiO2＜300 或血清乳酸值＞3mmol/L （3）急性少尿 （尿量＜0.5ml/kg/h持续2个小时以上） 明显水肿或液体正平衡＞20ml/Kg超过24小时 诊断指标 ---异常指标+临床表现+相对灵活+不拘泥于标准 脓毒症： 符合1中的两项以上和2中的一项以上指标者； 严重脓毒症： 在以上的基础上出现3中的任何一项以上指标者； MODS： 出现3中的任何两项以上指标者。 早诊断困惑 SIRS 特异性非常差 Sepsis 临床表现无特殊 微生物学培养时间长，阴性结果常见 且不一定能反应SIRS和器官功能障碍出现 早诊断? ? 三、PCT WBC Endotoxin IL-10 IL-6 TNF-a CRP（低特异性、仅为炎症反应标志物、易受类固醇影响） PCT PCT特异性 在细菌感染时，PCT的释放呈现非常高的特异性 而病毒感染时PCT保持低水平浓度 病毒感染时r-干扰素（IFN-r）大量产生， 抑制了PCT的激活及产生 Correlation with sepsis clinical severity 解读 细菌感染患者降钙素原血浆浓度增高，可能是细菌毒素直接作用结果，也可能是致炎因子介导的间接