第五节 风 湿 热.docVIP

第五节 风 湿 热 风湿热(rheumaticfever)是常见的风湿性疾病，主要表现为心脏炎、游走性关节炎、舞蹈病、环形红斑和皮下小结，可反复发作。心脏炎是最严重的表现，急性期可危及病儿生命，反复发作可致永久性心脏瓣膜病变，影响日后劳动力。本病3岁以下少见，好发年龄为6～15岁； 一年四季均可发病，以冬春多见；无性别差异。 总体来看风湿热的发病率已有明显下降，病情也明显减轻，但在发展中国家，风湿热和风湿性心脏病仍常见和严重。我国各地发病情况不一，风湿热总发病率约为22／10万，其中风湿性心脏病患病率为0．22％。，虽低于其他发展中国家，仍明显高于西方发达国家。我国农村和边远地区发病率仍然很高，且近年来风湿热发病率有回升趋势，值得重视。 [病因和发病机理] (一)病因 风湿热是A组乙型溶血性链球菌咽峡炎后的晚期并发症。约0．3％一3％因该菌引起的咽峡炎患儿于1-4周后发生风湿热。皮肤及其他部位A组乙型溶血性链球菌感染不会引起风湿热。影响本病发生的因素有：①链球菌在咽峡部存在时间愈长，发病的机会愈大；②特殊的致风湿热A溶血性链球菌株，如M血清型(甲组1—48型)和粘液样菌株；③患儿的遗传学背景，一些人群具有明显的易感性。 (二)发病机理 1．分子模拟 A组乙型溶血性链球菌的抗原性很复杂，各种抗原分子结构与机体器官抗原存在同源性，机体的抗链球菌免疫反应可与人体组织产生免疫交叉反应，导致器官损害，是风湿热发病的主要机制。这些交叉抗原包括： (1)荚膜由透明质酸组成，与人体关节、滑膜有共同抗原； (2)细胞壁外层蛋白质中M蛋白和M相关蛋白、中层多糖中N—乙酰葡糖胺和鼠李糖均与人体心肌和心瓣膜有共同抗原； (3)细胞膜的脂蛋白与人体心肌肌膜和丘脑下核、尾状核之间有共同抗原。 2．自身免疫反应 人体组织与链球菌的分子模拟导致的自身免疫反应包括： (1)免疫复合物病：与链球菌抗原模拟的自身抗原与抗链球菌抗体可形成循环免疫复合物沉积于人体关节滑膜、心肌、心瓣膜，激活补体成分产生炎性病变； (2)细胞免疫反应异常：①周围血淋巴细胞对链球菌抗原的增殖反应增强、患儿T淋巴细胞具有对心肌细胞的细胞毒作用；②患者外周血对链球菌抗原诱导的白细胞移动抑制试验增强，淋巴细胞母细胞化和增殖反应降低，自然杀伤细胞功能增加；③患者扁桃体单核细胞对链球菌抗原的免疫反应异常。 3．遗传背景 有人发现HLA—B35，HLA—DR2，HLA—DR4和淋巴细胞表面标记D8／17+等与发病有关，但还应进一步进行多中心研究才能证实该病是否为多基因遗传病和相应的相关基因。 4．毒素 A组链球菌还可产生多种外毒素和酶类直接对人体心肌和关节有毒性作用，但并未得到确认。 [病理] (一)急性渗出期 受累部位如心脏、关节、皮肤等结缔组织变性和水肿，淋巴细胞和浆细胞浸润；心包膜纤维素性渗出，关节腔内浆液性渗出。本期持续约1个月。 (二)增生期 主要存在于心肌和心内膜(包括心瓣膜)，特点为形成风湿小体(Aschoff小体)，小体中央为胶原纤维素样坏死物质，外周有淋巴细胞、浆细胞和巨大的多核细胞(风湿细胞)。风湿细胞呈圆形或椭圆形，含有丰富的嗜碱性胞浆，胞核有明显的核仁。此外，风湿小体还可分布于肌肉及结缔组织，好发部位为关节处皮下组织和腱鞘，形成皮下小结，是诊断风湿热的病理依据，表示风湿活动。本期持续约3～4个月。 (三)硬化期 风湿小体中央变性和坏死物质被吸收，炎症细胞减少，纤维组织增生和疤痕形成。心瓣膜边缘可有嗜伊红性疣状物，瓣膜增厚，形成疤痕。二尖瓣最常受累，其次为主动脉瓣，很少累及三尖瓣。此期约持续2～3个月。 此外，大脑皮层、小脑、基底核可见散在非特异性细胞变性和小血管透明变性。 [临床表现] 急性风湿热发生前1周至5周有链球菌咽峡炎史。如未经治疗，一次急性风湿热发作—般不超过6个月；未进行预防的患者常反复发作。风湿热多呈急性起病，亦可为隐匿性进程。临床主要表现为心脏炎、关节炎、舞蹈病、皮下小结和环形红斑，发热和关节炎是最常见的主诉。 (一)一般表现 急性起病者发热在38C一40℃间，无一定热型，1～2周后转为低热。隐匿起病者仅为低热或无发热。其他表现有精神不振、疲倦、胃纳不佳、面色苍白、多汗、鼻衄、关节痛和腹痛等，个别有胸膜炎和肺炎。 (二)心脏炎 约40％一50％的风湿热患者累及心脏，是风湿热唯一的持续性器官损害。首次风湿热发作时，一般于起病1～2周内出现心脏炎的症状。初次发作时以心肌炎和心内膜炎最多见，