腹腔镜下多种腔内打结方法运用.pdfVIP

1680 ·基层园地· 腹腔镜下多种腔内打结方法运用 唐吉祥 (重庆市梁平县中医院外科405200) 中图分类号：R657．4 文献标识码：B 文章编号：1671—8348(2008)15—1680—02 随着腔镜外科的不断发展，腔内打结与缝合技术越来越受 5cm金属杆。其尖端扁呈“U”型的叉组合成一个机械装置。 到重视[1]。目前，已有多种腔内打结方法被广泛运用，现介绍 3．2手术方法 (1)建立气腹，穿刺部位、进腹探查仍按LC 如下． 常规进行。(2)用无损伤握钳夹住胆囊颈部向外上方提起，以 1开放打结与腔内打结的区别 电凝钩于钳之近侧端切开胆囊颈部三角区的表面浆膜，小心分 在一般的开放外科手术中，外科医生都是徒手或借助器械 离出胆囊管及胆囊动脉，若二者相距不远，则只需在胆囊动脉 来完成外科打结。标准的器械打结方法是：先用器械绕过缝线 之后与肝前下缘之间向下分离，使胆囊颈管及胆囊动脉完全游 的近端，形成一个线圈，然后夹住缝线的远端，再将远端从线圈 离。(3)从剑下孔放人1根约50cm长的7号丝线，其尾端留于 中拉出，形成一个单结或外科单结[2]。徒手打结时，缝线用拇 体外，线头端置于已分离的胆囊蒂之下后方；用电切钩从原分 指和中指夹住，同时利用食指将缝线远端从前面绕过线体，从 离孔将线的头端从胆囊蒂的后方向上钩出并绕蒂1周，做成外 而形成一个单结[3]。在腔镜外科手术中，当进行组织对合时， 科结的第1个结，助手白吸引孔用钳子夹住头端线，主刀自剑 一些外科医生会使用开放外科手术的器械打结法来打结，这样 下孔放入自制的腹腔镜手术打结器的同时，将尾端线挽于右手 将会存在以下问题：(1)腔内打结时，因立体的三维图像转换 的中指上，运用杠杆原理，主刀与助手同时均等用力将外科结 成了电视的二维影像，会造成视觉深度的丢失，导致对器械动 的第1个结收紧，再用电切钩或分离钳挽第2个结，用同样方 作的评价失误；(2)器械操作的动作受到限制，使可操作范围减 法将结收紧，完成了以线结扎胆囊管及胆囊动脉的外科结，很 小，以及出现操作盲区，(3)所用器械可能并未按照人体工程学 少再打第3个结。距线结4mm处剪除两端多余的线。如果胆 原理进行设计，如果进行腔内打结，将限制有轴器械旋转的方 囊动脉没有被结扎进去，可用4号丝线以同样的方法进行结扎 向和自由度，而使操作的可控性降低[4]。正是上述问题，导致 或用分段电凝后再切断的方法进行处理。(4)于结扎线之远端 了新一代器械打结技术的产生和发展。 4ram处切断胆囊管，顺行切除胆囊． 2腔内打结方法 3．3术中须注意的问题 (1)在游离胆囊管及胆囊动脉的过 2．1一般器械及近年的腔内打结法在腔镜和开放外科中， 程中，特别是在解剖胆囊三角区时，均需采用钝性分离，在分离 所有的普通器械打结法所打成的方结，其方向相反的线圈都是 胆囊动脉后面时不要过分靠近肝前下缘，以免损伤右肝管及右 在线体上形成的。开放外科中器械打结法需要用两把器械，这 侧肝动脉，(2)在用线结扎胆囊管及胆囊动脉之前，则需再次确 也同样适用于在机体内部较深位置的操作[5]。如果在此基础 认胆总管、肝总管及胆囊管三者的解剖位置关系，切忌在结扎 上使用线结推进器，就能将体外器械打结法运用于体内相应的 时过度牵拉胆囊管，以免撕伤或成角结扎致胆总管狭窄；(3)主 组织部位；还可利用预先打好的活结和滑结或锁结的缝线，配 刀与助手必须配合默契，操作技巧熟练，动作精细协调一致； 合或不配合组合式无创针来施行缝合；而这些结则通过辅助器 (4)胆囊管残端距线结不得少于4mm，以免电灼残端后发生结 械被移到相应的组织部位并被打紧。但一般器械打结法并不 扎线滑脱或漏胆。 适用于结构复杂的组织，且其打结速度较慢[6J]。 4讨 论 2．2 目前使用较多的腔内器械打结法 目