1附件一：东港义市建设工程项目开工安全审查申请报告.docVIP

受理编号： 东 港 市 建设工程项?目开工安全?生产条件 审查申请报?告 工程项目名?称： 总包施工单?位： 监 理 单 位： 建设单位（申请单位）： 申请日期： 年 月 日 填报说明 1、申报所提供?的资料应用?A4纸打印?、复印，按照建设单?位、监理单位和?施工单位的?顺序装订成?册，形成《安全施工措?施资料》一份，报工程所在?地建设安全?监管部门，各相关单位?所提供的资?料应加盖单?位公章。申报时应提?交有效凭证?、证件原件。 2、申报时应提?供《东港市建设?工程项目开?工安全生产?条件审查申?请报告》，县（市）一式三份，其中建设单?位、施工单位、工程所在地?建设安全监?管部门各留?存一份。 3、本表应采用?黑色钢笔或?炭素笔填写?，字迹要工整?、清晰。 目 录 1、工程项目开?工安全生产?条件审查基?本情况表 2、工程项目开?工安全生产?条件审查建?设单位送审?表 3、工程项目开?工安全生产?条件审查监?理单位送审?表 4、工程项目开?工安全生产?条件审查施?工单位送审?表 5、工程项目开?工安全生产?条件审查评?审表 6、工程项目开?工安全条件?审查意见表? 工程项目开?工安全生产?条件审查基?本情况表 工程项目： （表一） 项目地址 结构类型 工程造价 万元 建筑面积 m2 地下层数 层 地下深度 m 地下面积 m2 地上层数 层 地上高度 m 地上面积 m2 计划开工 日 期 计划竣工 日 期 建设单位 项目负责人? 联系电话 监理单位 工程总监 联系电话 总包单位 项目经理 联系电话 建设单位直?接 发包的其他?分包施工单?位 分包工程一? 分包单位 分包 工程 企业法人 联系电话 项目经理 联系电话 分包工程二? 分包单位 分包 工程 企业法人 联系电话 项目经理 联系电话 分包工程三? 分包单位 分包 工程 企业法人 联系电话 项目经理 联系电话 分包工程四? 分包单位 分包 工程 企业法人 联系电话 项目经理 联系电话 工程项目开?工安全生产?条件审查建?设单位送审?表 工程项目： （表二） 建设单位 设计单位对?安全施工提?出要求和建?议的情况 委托监理合?同签订及明?确安全责任?情况 施工总承包?合同签订情?况 向总包施工?单位提供的?有关资料情?况 文件资料内?容（按规定内容?） 接受单位 （1） （2） （3） （4） （5） （6） （7） （8） （9） （10） （11） （12） （13） （14） 向总包施工?单位提供安?全作业环境?及安全施工?措施所需费?用情况 提供比例 确定形式 支付计划 建设单位对?开工安全生?产条件自评?意见 单位章 评价责任人? 签章 年 月 日 工程项目开?工安全生产?条件审查监?理单位送审?表 工程项目： （表三） 监理单位 资质及证 书编号 监管状况 项目监理人?员配备情况? 职能职责 姓 名 安全考核证?书编号 监管状况 项目总监 项目施工组?织设计（方案）及专项工程?施工方案中?安全技术措?施的审查情?况 审查人 项目安全生?产监理方案?和措施的编?审情况 编制人 审批人 项目监理的?有关规章制?度建立情况? 监理单位对?开工安全生?产条件自评?意见 （公章） 项目总监： 签章 年 月 日 注：监管状况为?建设行政主?管部门扣证?状况 工程项目开?工安全生产?条件审查总?包施工单位?送审表 工程项目： （表四） 总包施工单?位 资质及证