2010急性心衰指南.pptVIP

急性心力衰竭诊断和治疗指南 高 想 南通市中医院 心内科 定 义 急性左心衰竭指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心原性休克的临床综合征 急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起右心排血量急剧减低的临床综合征 流行病学 美国，10年中因急性心衰就医者1000万，约15～20％为首诊心衰，大部分为原有心衰加重。每年心衰总发病率0.23％～0.27％。预后差，住院病死率3％，60d病死率9.6％，3年和5年病死率分别达30％和60％，AMI所致病死率更高。急性肺水肿院内病死率12％，1年病死率达30％ 我国42家医院1980、1990、2000年3个时段，心衰住院约占住院心血管病的16.3％～17.9％，其中男性56.7％，平均年龄63～67岁，60岁以上者超过60％；主要为冠心病、风心病和高血压病。20年中，冠心病和高血压病分别从36.8％和8.0％增至45.6％和12.9％，而风心病则从34.4％降至18.6％；入院时心功能以Ⅲ级居多（42.5％～43.7％），基本为慢性心衰急性加重 急性左心衰竭常见病因 慢性心衰急性加重 急性心肌坏死和（或）损伤：（1）ACS如AMI或UAP、AMI伴机械性并发症、右心室梗死；（2）急性重症心肌炎；（3）围生期心肌病；（4）药物所致的心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药物和毒物等 急性血流动力学障碍：（1）急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重，如感染性心内膜炎所致的二尖瓣和（或）主动脉瓣穿孔、二尖瓣腱索和（或）乳头肌断裂、瓣膜撕裂（如外伤性主动脉瓣撕裂）以及人工瓣膜的急性损害等；（2）高血压危象；（3）重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄；（4）主动脉夹层；（5）心包压塞；(6)急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高血压患者 急性左心衰竭的病理生理机制 急性心肌损伤和坏死 血流动力学障碍 神经内分泌激活 心肾综合征 慢性心衰的急性失代偿 急性右心衰竭的病因和病理生理机制 多见于右心室梗死、急性大块肺栓塞和右侧心瓣膜病 右心室梗死常合并左室下壁梗死。患者有不同程度右心室功能障碍，约10％～15％可出现明显血流动力学障碍 急性大块肺栓塞使肺血流受阻，出现持续性严重肺动脉高压，右心室后负荷增加和扩张，导致右心衰竭；右心排血量降低导致体循环和心功能改变，出现血压下降、心动过速、冠脉灌注不足；对呼吸系统的影响主要是气体交换障碍；各种血管活性物质释出，使广泛肺小动脉收缩，加重缺氧，又反射性促进肺动脉压升高，形成恶性循环 右侧心瓣膜病多为慢性右心衰竭，只有急性加重时才表现为急性右心衰竭 临床分类 急性左心衰竭 （1）慢性心衰急性失代偿，（2）ACS，（3）高血压急症，（4）急性心瓣膜功能障碍，（5）急性重症心肌炎和围生期心肌病，（6）严重心律失常 急性右心衰竭 非心原性急性心衰 （1）高心排血量综合征，（2）严重肾脏疾病（心肾综合征），（3）严重肺动脉高压，（4）大块肺栓塞等 临床表现 基础心血管疾病的病史和表现 老年人的主要病因为冠心病、高血压和老年性退行性心瓣膜病 年轻人多由风湿性心瓣膜病、扩张型心肌病、急性重症心肌炎等所致 常见诱因 慢性心衰药物治疗缺乏依从性 心脏容量超负荷 严重感染，尤其肺炎和败血症 严重颅脑损害或剧烈精神心理紧张与波动 大手术后 肾功能减退 急性心律失常 早期表现 原来心功能正常者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显减低以及心率增加15～20次/分，可能是左心功能降低的最早期征兆 继续发展可出现劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、睡觉需用枕头抬高头部等 左心室增大、闻及舒张早期或中期奔马律、P2亢进、两肺尤其肺底部有湿罗音，还可有干湿啰音和哮鸣音，提示已有左心功能障碍 急性肺水肿 起病急骤，病情可迅速发展至危重状态 突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感 呼吸频率可达30～50次/分；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰；听诊心率快，心尖部常可闻及奔马律；两肺满布湿罗音和哮鸣音 心原性休克 持续低血压，收缩压90mmHg以下，或原有高血压者收缩压降低≥60mmHg，且持续30分钟以上 组织低灌注状态：①皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条纹；②心动过速110次/分；③尿量显著减少（20ml/h），甚至无尿；④意识障碍，常有烦躁不安、激动焦虑、恐惧和濒死感；收缩压低于70mmHg，可出现抑制症状如神志恍惚、表情淡漠、反应迟钝，逐渐发展至意识模糊甚至昏迷 血流动力学障碍：PCWP≥18mmHg，心脏排血指数（CI）≤36.7ml/s.m2（≤2.2 L