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PAGE PAGE 3 南阳市肿瘤医院 医疗核心制度 二〇一〇年七月 目 录 1、首诊负责制度…………………………………………… …2 2、三级医师查房制度………………………………………… 2 3、疑难病例讨论制度………………………………………… 2 4、会诊制度…………………………………………………… 2 5、危重患者抢救制度………………………………………… 3 6、手术前讨论制度…………………………………………… 3 7、死亡病例讨论制度………………………………………… 3 8、查对制度……………………………………………… ……3 9、病案管理工作制度…………………………………… ……3 10、交接班制度…………………………………………………4 11、新技术、新方法准入管理制度……………………………5 12、手术分级制度………………………………………………5 13、手术安全核查制度…………………………………………5 14、医患沟通制度………………………………………………6 15、分级护理制度………………………………………………7 16、患者身份识别制度…………………………………………8 17、手术患者术前确认制度……………………………………8 18、口头医嘱执行与查对制度…………………………………9 19、危急检查结果报告及处理制度……………………………9 20、麻醉与镇痛医师分级授权制度……………………………11 21、转院转科制度………………………………………………22 22、转院、转科流程……………………………………………22 2010年医疗核心制度 1、首诊负责制度 一、首诊负责是指第一位接诊医师对所接诊病人特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。 二、首诊医师除按要求进行病史、身体检查、化验的详细记录外，对诊断已明确的病员应积极治；对诊断尚未明确的病员应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或会诊，诊断明确后即转有关科治疗。 三、诊断明确须住院治疗的急、危、重病员，必须及时收入院，如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。 四、如遇危重病员需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。 五、对已接诊的病员，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科会诊及治疗。 2、三级医师查房制度 一、科主任、副主任医师每周查房1～2次。重点解决疑难病例；审查新入院、重危病人的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查及治疗；决定邀请院外会诊；抽查病历和其他医疗文件书写质量；结合临床病例考核住院医师；分析病例，讲解重点疾病的新进展；听取医师、护士对医疗、护理的意见。 二、责任主治医师每日查房一次。对所管病人进行系统查房，特别对新入院、手术前后、危重、诊断未明确、治疗效果不佳的病人进行重点检查；听取指导住院医师对诊断、治疗的分析及计划；检查医嘱执行情况；决定一般手术和必要的检查及治疗；决定院内会诊；有检查病历书写质量及医嘱,决定病人出院和转科。 三、非责任主治医师及住院医师每日查房至少2次。巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后病人；主动向上级医师汇报经治病人的病情、诊断、治疗等；检查化验报告单，分析检查结果，提出检查和治疗意见；检查当日医嘱执行情况；随时观察病情变化并及时处理，随时记录，必要时请上级医师检查病人；了解病人饮食情况，征求病人对医疗、护理、生活等方面的意见。 四、科主任、责任主治医师查房一般在上午进行。科主任查房时，主治医师、住院医师、实习医师、进修医师和护士长参加；责任主治医师查房时，住院医师、实习医师、进修医师参加。 五、对于危重病人，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时请主治医师、科主任、主任医师临时检查病人。 六、上级医师查房时，下级医师要做好准备工作。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出明确的指示。上级医师的分析和处理意见，应及时记录在病程记录中，并请上级医师签名。 3、疑难病例讨论制度 凡科内遇疑难病例，入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重及院内感染者均需讨论，讨论会由科主任或主治医师主持，本科或邀请他科有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，修订治疗方案。 4、会诊制度 一、凡遇疑难病例，应及时申请会诊。 二、科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。 三、科间会诊：由经治医师提出，上级医师签字同意，填写会诊单。 四、急诊会诊：一般急会诊，由经治医师填写会诊单，上级医师签字同意，并在会诊单上注明急字，应邀科室应在一小时内派医师前往。病情特别紧急可先用电话邀请，应邀科室必须立即派医师前往，不得延误