国家基本公共卫生服务健康教育规范用表.docVIP

表1 ××年度 社区卫生服务中心印刷资料一览表 序号 名称 类型 来源 制作单位 获取时间 数量 使用数量 发放/宣传对象 合计 注：1、类型指海报、折页、单页、处方、展板等。 2、来源指自制或领取。 3、小样按顺序附后。 表2 ××年度 社区卫生服务中心音像资料一览表 序号 名称 类型 时长（分钟） 来源 制作单位 获取时间 播放次数 合计 注：1、类型指CD、VCD、DVD等。 2、来源指自制、购买或领取。 3、后附播放记录表。 表3 社区卫生服务中心音像资料播放记录表 年度： 播放地点： 播放内容 播放日期 负责人 表4 ××年度 社区卫生服务中心健康教育宣传栏更换情况一览表 宣传栏位置/编号 宣传主题 上刊时间 下刊时间 注：1、更换记录表按顺序附后。 表5 健康教育宣传栏更换记录表 （ 年第 期） 宣传栏编号及位置 宣传主题 上刊时间 下刊时间 内容目录: 1. 2. 3. 4. 版 面 小 样 或 照 片 备注 表6 ××年度 社区卫生服务中心健康咨询活动一览表 序号 活动名称 主办部门 参加部门 工作人员数量 时间 地点 受众人数 合计 表7 健康咨询活动记录表 活动时间： 活动地点： 活动形式： 活动主题： 组织者： 接受健康教育人员类别： 接受健康教育人数： 健康教育资料发放种类及数量： 活动内容： 活动总结评价： 存档材料请附后 □书面材料 □图片材料 □印刷材料 □影音材料 □签到表 □其他材料 填表人（签字）： 负责人（签字）： 填表时间： 　　年 　 月 　日 表8 ××年度 社区卫生服务中心健康教育讲座一览表 序 号 讲座题目 主讲人信息 时间 地点 听课人数 姓名 职称 专业 工作单位 表9 健康教育讲座记录表 （ 年第 场） 讲座时间 讲座地点 题 目 主讲人（职称） 主讲人单位 听课人数 发放宣传材料 讲座内容简介 现 场 照 片 资 料 请附签到表、讲义或讲座记录。 填表人（签字）： 负责人（签字）： 填表时间： 　　年 　 月 　日 表10 健康教育讲座签到表 讲座题目： 时间： 年 月 日 序号 姓 名 性别 年龄 备注 序号 姓 名 性别 年龄 备注 1 26 2 27 3 28 4 29 5 30 6 31 7 32 8 33 9 34 10 35 11 36 12 37 13 38 14 39 15 40 16 41 17 42 18 43 19 44 20 45 21 46 22 47 23 48 24 49 25 50 注：备注填写宣传资料发放情况等。 表11-1（封面） ××社区卫生服务中心 健康教育工作档案 （××年度） 年 月 日 表11-2 档 案 目 录 序号 文 件 题 名 落款日期 备 注 1 年度健康教育工作计划 2 专（兼）职健康教育人员信息 2-1 人员名单及基本信息 2-2 参加健康教育专业知识和技能培训记录 3 健康教育印刷资料 3-1 印刷资料一览表 3-2 印刷资料小样 4 健康教育音像资料 4-1 音像资料播放计划 4-2 音像资料播放记录 5 健康教育宣传栏 5-1 健康教育宣传栏更换情况一览表 5-2 健康教育宣传栏小样 6 健康教育咨询活动 6-1 健康教育咨询活动一览表 6-2 健康教育咨询活动资料 7 健康教育讲座 7-1 健康教育讲座计划 7-2 健康讲座档案资料 8 年度健康教育工作总结 附录1 国家基本公共卫生服务健康教育服务规范 一、服务对象 辖区内居民。