成人获得性平足症的诊断与治疗.doc

成人获得性平足症的诊断与治疗 足踝外科 尚林 成人获得性平足症（Adult Acquire Flatfoot Deformity）是指有症状的成年人继发性扁平足。引起继发性扁平足的原因有很多，如关节退变、创伤、糖尿病、 HYPERLINK /jibing/leifengshixingguanjieyan.htm \t /zhuanjiaguandian/_blank 类风湿性 HYPERLINK /jibing/guanjieyan.htm \t /zhuanjiaguandian/_blank 关节炎、神经性病变、肿瘤、胫后肌腱功能不全（Posterior tibial tendon dysfunction ，PTTD）等。PTTD被认为是引起成人获得性平足症最常见的原因，但也可以是各种平足症的结果。 一、病因与病理 （一）引起继发性足弓塌陷的原因 1，各种原因引起的胫后肌腱功能不全。 2，关节病变。距舟关节，跖跗关节。 HYPERLINK /jibing/leifengshixingguanjieyan.htm \t /zhuanjiaguandian/_blank 类风湿性关节炎时的足部关节破坏。 3，医源性，如高弓足的过度纠正。 4，创伤。 跟骨骨折畸形愈合，距舟关节骨折，Lifranc损伤，胫后肌腱挫伤，弹簧韧带的损伤。 5，继发于糖尿病或外周神经病变的神经性骨关节病（Charcot关节） 6，神经肌肉病变。 颅脑损伤，脑瘫，脊髓灰质炎，神经损伤。 7，足部肿瘤 8，孕妇由于体内内分泌的改变，全身很多关节韧带的松弛，同时体重的增加，使足部受到更大的压力，长生足弓的改变。 （二）内侧纵弓的塌陷引起足的结构的改变。 1，跟腱挛缩。内侧纵弓的塌陷后，跟腱作用于踝关节的力矩减小，跟腱的牵拉力不能有效地通过坚硬的足弓传达到前足部，为了推动身体向前，抬起足跟，跟腱需要变得更短、更紧、更有力。 2，中足的松弛。中跗关节不能锁定。 3，前足的移位。内侧纵弓的塌陷后，距骨跖屈，跟骨向后半脱位，跟骨前结节不再支撑距骨头。为了适应这种位置，前足和中足均围绕着距骨向背侧和外侧移位。前足外展，足的外侧柱短缩。 4，胫后肌腱应力加大，易发生胫后肌腱劳损。严重者可有足内侧韧带的损伤，如弹簧韧带和三角韧带等。 5，距下关节旋前，跟骨外翻。 6，中足的不稳定使距下关节和距舟关节长时间处于异常位置，久而久之，这些关节发生退变，成为固定性的畸形。这样会使踝关节承受更大的应力，最后导致踝关节退变。 （三）胫后肌腱功能不全的原因 各种原因引起的胫后肌腱的急、慢性腱鞘炎，肌腱退变及不同程度的肌腱撕裂和断裂，均可使胫后肌腱不能发挥其正常的作用，此种状态又被称为胫后肌腱功能不全。目前认为胫后肌腱功能不全是成人获得性偏平足的最常见原因，是中、老年人常见足部病变。胫后肌腱功能不全可以有多种原因引起，如创伤，过度使用，炎症，肌腱退变，感染，激素注射，肌腱解剖结构异常，穿鞋不合适等。胫后肌腱损伤后，足不能很好地完成中跗关节的锁定，因而足不能形成坚硬杠杆，以有效地推进身体向前。足的内翻、跖屈功能障碍，久而久之维持足弓的其他韧带（如弹簧韧带复合体）关节囊亦发生撕裂，导致足的多种畸形出现。如前足外展，内侧纵弓塌陷，跟骨外翻，跟腱挛缩等。 （四）胫后肌腱功能不全病理类型有1，胫后肌腱完全从舟骨上撕脱或副舟骨撕脱导致创伤性关节炎。2，胫后肌腱在内踝后完全断裂。3，胫后肌腱纵行撕裂而未完全断裂。4，腱鞘炎、腱周炎，伴或不伴肌腱炎，但肌腱无断裂。 二、临床表现与诊断 一般多发生于中年女性，尤其是长时间从事站立工作者。缓慢发病，既往足弓正常，以后发现足弓逐渐塌陷。患者常常不能回忆起有过急性创伤病史。患者常以踝部疼痛、足弓扁平、不能穿正常的鞋等来医院就诊。病史可为数月到数年，发病常以内踝下疼痛开始，此时易被诊断为内踝部扭伤。随着内侧足弓的减小，跟骨逐渐外翻，跟骨和腓骨或跟骨和距骨的撞击，引起外踝前下方的疼痛。另一个发病的人群是青壮年喜好运动者，他们一般有过急性踝部创伤史，胫后肌腱挫伤或断裂。 检查可见踝关节肿胀，尤其是在内踝的后下方、胫后肌腱走行的部位。从足的后方观察这种足的肿胀可能更为明显。较严重的患者可出现足弓减低，舟骨结节突出，跟骨外翻，前足外展。随病史长短的不同，这种畸形可以是可复性的，即足弓在非负重状态下存在，负重以后消失，距下关节活动存在；也可以是僵硬性的，足弓在非负重时即已消失，且足部畸形不能被动纠正。让患者自然站立，前足出现外展时，从足后部观看，比正常看到更多的外侧足趾，即“多趾征”阳性。 在内踝下到胫后肌腱舟骨结节止点处可有压痛。让患者外翻患侧跟部，可更容易触及胫后肌腱