广东省二甲妇幼保健院评审标准.pptVIP

模拟评审 持续改进 系统提升 组织开展 演练 开展院内 追踪访查 完善标准 作业程序 落实现场 作业规范 制定规章 制度 完善质量 管理体系 建立数据 收集系统 组织评审 架构 评审条款 分工 建立进度 追踪机制 教育培训 第一阶段 评审准备期 第二阶段 标准制定期 第三阶段 流程规范期 第五阶段 现场模拟期 第四阶段 落实演练期 等级评审自评阶段准备步骤 等级评审迎评过程 * * 监督 检查 整改提高 系统分析、持续改进 制定方案 申请评审 解读标准 领导决心 全员参与 核心团队 协作改进 基本条件 要点！ （保健院、部门、科室） P C A D 一、宣传发动、提高认识 院领导亲自动员！ 注意点： 加大宣传力度：网页、橱窗、标语、知识比赛等，营造氛围 三统一： 思想统一！ 方向统一！ 行动统一！ 评审准备工作 成立领导小组及内审员队伍 标准学习：1个月 任务分工 第一次自查、问题改进 规章制度、诊疗规范、操作常规、岗位职责等文件补充、完善：2-3月 培训、宣传、实施、检查 第二次自查、问题改进 * * 评审准备工作 第三次自评、问题改进 根据情况决定自评次数 最后一次自评：符合标准要求 提交申请报告 迎检工作安排（5S管理、场地、人员） * * 健全机构促落实 开展培训到全员 明确责任至科室 以评促建强内涵 二、周密部署，积极准备 按《妇幼健康服务机构标准化建设与规范化管理的指导意见》与《各级妇幼健康服务机构业务部门设置指南》调整内部业务科室 凡事应有制度、流程、培训、执行、 监管、反馈、整改、持续改进、记录 凡事应有责任部门、责任人以及协作协调机制 * * 1、健全机构促落实 领导小组：计划、决策；院长挂帅、主管院长负责，职能部门全参与 办 公 室：部署、协调；2-3人脱产，职能部门为骨干 科室小组：实施、改进；科主任负责、护士长协助，科室质控小组全面运行 内 审 员：自建、自查；协助科主任进行创建工作 管理部门： 履行职责，针对任务分解目录中相关的内容开展自建自查自纠工作 指导和督促业务科室开展自查自建及落实相关工作 业务科室： 成立质量与安全管理小组，开展活动要有记录，完善质量持续改进记录 开展各种岗位职责及相关知识培训，提高科内员工对本职工作和评审细则的知晓率 加大执行力，一定要落实好行政部门的要求，要持续改进，各种记录要落实 建立内审员队伍 建立内审员队伍 院级内审员 科级内审员 分为院级、科级两个层次 由各分管院长承担本组组长，由医务科、护理部、质量管理部门负责人担任副组长 各以选择副主任医师与主管护师层面人员，关注与重视质量管理、熟悉评审标准与细则，在科内具有一定威信的人员担任 内审员队伍 人数 职能部门每科1-3名 业务科室每专科1-2名 内审员职责 协助科室负责人落实和推动科室自建自查 职能部门内审员指导业务科室开展自建自查工作 内审员培训 培训的目标： 熟悉评审条款的内容和精粹，了解和懂得使用管理工具并应用到实际工作中 明确了解各阶段的评审工作重点、评审检查的方案、检查路径 知道各种资料的准备、整理 通过培训，将理论应用到实践，如开展QCC、PDCA等 内审员培训 培训的主要内容： 1、评审条款解读 2、内审检查方案介绍、科室准备 3、内审检查结果和存在问题的解决 4、专项内容：PDCA、QCC 制定内审检查方案 条款分配： 543条款分配 设计检查方案： 基本思路：按照评审检查方案分组（管理组、保健组、医疗组、院感护理组、医丢药事组） 按照查看资料、人员访谈、现场检查、现场操作检查、追踪检查 设计检查路径和检查内容：按照检查的时间（2天）设计检查路径 重点内容：核心条款保证百分百通过 第一次自评 目的 摸底 评估医院现状与评审标准实施细则要求之间的符合程度 符合要求的有多少 没有开展的工作有多少 开展了但没有达到要求的有多少 第一次自评 内容 对照《二级妇幼保健机构评审标准实施细则》所有条款，逐条自查自评，从C条款开始查起，逐条进行登记评定 组织架构、部门设置、职责 现有的规章制度、诊疗规范、操作指引、记录 日常实际管理过程、效果 * * 2、开展培训到全员 要求：全员培训 标准实施细则 规章制度 诊疗规范、SOP等 如何运用PDCA循环进行持续改进等 培训形式： 全院性 科室培训：早交班、下班、查房时 3、明确责任至科室 明确责任部门、责任人 标准要求分解到部门 部门任务分解到科室 科室任务分解到个人 核心条款优先做 清晰条款完善做 模糊条款创造做 困难条款选择做 已经做到的 做好记录和资料收集 按PDCA循环持续改进 短期努力可以做到的 比如制度建设、简单的流程和硬件建设 作为近期工作重点 短期内无法做到的