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武汉传媒学院学生走读申请表 姓 名 性别 所在学院 专业班级 家 庭 详细地址 学号 父亲姓名 父亲联系方式 手机： QQ： 母亲姓名 母亲联系方式 手机： QQ： 走读类别 1．本人家在学校附近（ ） 2．寄住武汉亲戚家（ ） 3．校外租房家长陪同（ ） 租房、寄住亲戚家地址 原住寝室 栋 室 走读时间 年9月起至 年8月止 申请理由：（可附详细材料） 本人承诺： 所填内容完全属实，并承诺对自己的行为负责； 如在走读期间发生人身伤害及安全事故，概由本人负责； 上课不迟到、不旷课，按时参加学校、班级组织的相关活动； 自觉按教学计划按时完成学习任务（含实习、毕业论文）； 每半个月至少主动与辅导员联系一次，主动向所在学院汇报走读相关情况（如住址或联系方式发生变动及时通知辅导员）。 以上承诺，本人保证严格执行，否则，所造成的后果全部由本人承担。 申请人签名： 年 月 日 家长意见： 家长签名： 年 月 日 辅导员意见： 辅导员签名： 年 月 日 所在学院意见： 书记签字： 学院盖章 年 月 日 学生工作处意见： 学生工作处盖章 年 月 日 注：1、“家长意见”必须由学生家长本人签字；2、本表一式三份，学工处、辅导员、学生各一份。