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武汉传媒学院学生走读申请表
武汉传媒学院学生走读申请表
姓 名
性别
所在学院
专业班级
家 庭
详细地址
学号
父亲姓名
父亲联系方式
手机： QQ：
母亲姓名
母亲联系方式
手机： QQ：
走读类别
1．本人家在学校附近（ ） 2．寄住武汉亲戚家（ ） 3．校外租房家长陪同（ ）
租房、寄住亲戚家地址
原住寝室
栋 室
走读时间
年9月起至 年8月止
申请理由：（可附详细材料）
本人承诺：
所填内容完全属实，并承诺对自己的行为负责；
如在走读期间发生人身伤害及安全事故，概由本人负责；
上课不迟到、不旷课，按时参加学校、班级组织的相关活动；
自觉按教学计划按时完成学习任务（含实习、毕业论文）；
每半个月至少主动与辅导员联系一次，主动向所在学院汇报走读相关情况（如住址或联系方式发生变动及时通知辅导员）。
以上承诺，本人保证严格执行，否则，所造成的后果全部由本人承担。
申请人签名：
年 月 日
家长意见：
家长签名：
年 月 日
辅导员意见：
辅导员签名：
年 月 日
所在学院意见：
书记签字： 学院盖章
年 月 日
学生工作处意见：
学生工作处盖章
年 月 日
注：1、“家长意见”必须由学生家长本人签字；2、本表一式三份，学工处、辅导员、学生各一份。
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