内科学-肝性脑病-.ppt

基本概念 Hepatic encephalopathy or hepatic coma。 严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征。 临床表现主要为意识障碍、行为失常和昏迷。 特例：porto-systemic encephalopathy, PSE ; subclinical or latent HE。 病因学 主要原因：各型肝硬化，特别是门体分流手术和TIPSS术后 慢性复发性/进行性HE 次要原因：嗜肝病毒、药物或毒物所致急性或亚急性肝功能衰竭 急性HE 罕见原因：原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染 急性HE 肝性脑病的分类 A：急性肝病--暴发性肝功能衰竭(FHF) B：门体分流---门体分流性脑病(PSE) C：慢性肝病---重症慢性肝炎、肝硬化 病理生理 背景：肝细胞功能衰竭和/或门腔静脉之间存在侧支分流。 病机：来自肠道的毒性代谢产物，未被肝脏解毒和清除，经侧支进入体循环，透过血脑屏障而至脑部，引起大脑功能紊乱。 假说：脑病的发生可能是多种因素综合作用的结果，其中氮质代谢障碍和抑制性神经递质的积聚起主要作用。糖、脂肪、水电解质紊乱及缺氧可加剧脑病。 发病机制 氨中毒学说 ?-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）复合体学说 胺、硫醇和短链脂肪酸协同毒性作用 假性神经递质学说 氨基酸代谢不平衡学说 氨中毒学说 氨的形成和代谢 血氨增高的原因 氨对大脑的毒性作用 氨的形成和代谢 来源：血氨来自肠道、肾脏和骨骼肌，其中胃肠道是氨进入身体的主要门户。 氨在肠道的吸收主要以NH3弥散进入肠粘膜，结肠pH6时，其吸收停止。 去路：主要在肝合成尿素；肾脏在排酸的同时排铵；其余在组织细胞中通过消耗ATP合成谷氨酸和谷氨酰胺。 氨的主要代谢途径---鸟氨酸循环 血氨的清除减少 当肝实质细胞严重损害及(或)血流动力学异常时，肝脏清除氨的功能减退： 鸟氨酸循环缺乏能量供应； 催化鸟氨酸循环的关键酶活力降低； 肠腔内的氨经门-体静脉分流，不经过肝脏处理而直接进入体循环中； 肾功能受损，清除能力低下，氨排泄减少。 肝硬化时肝脏的解毒功能受损 引起血氨升高的诱因 摄入过多的含氮食物 低钾性碱中毒：促使NH3透过血脑屏障 低血容量与缺氧：致肾前性氮质血症，血氨增高，降低脑对氨毒的耐受性 消化道出血：肠腔内血液分解成氨 便秘：有利于毒性产物吸收 感染：增加组织分解产氨，加重氮质血症，缺氧和高热增加氨的毒性。肝病患者肠道细菌生长活跃、产氨增多 低血糖：脑内去氨活性降低、氨毒性增加 其他：镇静、催眠药抑制大脑呼吸中枢造成缺氧。麻醉和手术增加肝、脑、肾的负担。 血氨增高的原因 肝功能衰竭时，肝将氨合成尿素的能力减退。 门体分流存在时，肠道的氨未经肝脏解毒而直接进入体循环。 氨对CNS的毒性作用 干扰大脑的能量代谢，引起ATP浓度降低。 氨通过影响乙酰辅酶A的生成，致大脑三羧酸循环受阻，ATP生成减少。 在氨→谷氨酸→ 谷氨酰胺的解毒过程中，消耗大量ATP。 氨可直接干扰神经传导，谷氨酸的减少可致大脑抑制增加，谷胺酰胺可致脑水肿。 肝性脑病的形成 ?-氨基丁酸/苯二氮卓(GABA/BZ)复合体学说 芳香族氨基酸（AAA）：苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸 支链氨基酸（BCAA）：缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸 BCAA/AAA：正常3；HE1 胰岛素↑→肌肉分解BCAA↑ BCAA与AAA竞争通过血脑屏障，AAA↑→脑内5-HT↑→大脑抑制 病理改变 大脑功能的生化紊乱为可逆性，罕见大脑有明显的病理变化。 急性HE脑部常无明显的解剖异常，但多伴有脑水肿。 慢性HE脑部有时可有原浆性星形细胞肥大和增多，大脑皮质变薄、神经元及神经纤维消失，严重者可出现脑细胞片状坏死。 Clinical Features 急性或亚急性HE 又称内源性HE，肝功能衰竭的表现突出。 慢性复发性HE 诱因明显，又称外源性HE、氮性脑病、门体分流性脑病，肝衰表现有时较轻。 特殊类型 慢性永久性HE或获得性慢性肝脑变性型HE 诱因不明显，永久性智能减退 肝硬化性脊髓病，或称痉挛性截瘫、中枢性脑干髓鞘脱失 共济失调、阳性锥体束征、截瘫 临床分期 亚临床期：心理智能试验和/或诱发电位异常。 前趋期：轻度性格改变和行为失常，肝震颤阳性，EEG多正常。 昏迷前期：