呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013).pptVIP

VAP的诊断、预防和治疗指南?(2013) XXX 概念 什么是VAP？ 　VAP全称是呼吸机相关性肺炎，指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48h后发生的肺炎。 ★撤机、拔管后48h内出现的肺炎，仍属VAP。 发病机制 流行病学 流行病学 VAP在国内外的发病率、病死率均较高，导致ICU留治时间与机械通气时间延长，住院费用增加。 6-20倍 诊断 临床表现和影像学的改变均缺乏特异性。 活检肺组织培养是肺炎诊断的金标准。 诊断——临床诊断 1．胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影是VAP的常见表现。 2．如同时满足下述至少2项可考虑诊断VAP：(1)体温38℃或36℃ (2)外周血白细胞计数10×109／L或4×109／L (3)气管支气管内出现 脓性分泌物。 诊断——微生物学诊断 疑诊VAP患者经验性使用抗菌药物前应留取标本行病原学检查。 机械通气患者如果出现感染的临床征象(如发热、黄痰、外周血白细胞增多或减少)及肺部渗出的影像学表现，则需行微生物学检查以明确病原菌。 诊断——微生物学诊断 1．标本的留取 VAP的临床表现缺乏特异性，早期获得病原学检查结果对VAP的诊断和治疗具有重要意义。 A.经气管导管内吸引 ——侵入性 B.经气管镜保护性毛刷 C.经气管镜支气管肺泡灌洗 经气管导管内吸引是最常用、 最简单的方法，但准确率较低。 诊断——微生物学诊断 2．气道分泌物定量培养 方法 阳性阈值 经气管导管内吸引 菌落计数≥105 CFU／ml 经气管镜保护性毛刷 ≥103 CFU／ml 经气管镜支气管肺泡灌洗 ≥104 CFU／ml ?后两种方法用于诊断VAP的准确率更高 优点：特异性高，建议有条件的单位应开展细菌的定量培养。 缺点：需要48～72h，耗时较长，不利于VAP的早期诊断与指导初始抗菌药物的选择。 诊断——微生物学诊断 3．气道分泌物涂片检查 分泌物涂片检查(革兰染色法)是一种快速的检测方法，可在接诊的第一时间初步区分革兰阳性菌、革兰阴性菌和真菌。 优点：利于快速对感染的病原微生物进行分型，指导早期用药。 诊断——生物标志物 C反应蛋白(CRP)和降钙素原(PCT)是近年来临床上常用的判断感染的生物学指标。(特异性低) 1,3-Β-D葡聚糖(BG)和半乳甘露聚糖(GM)是目前协助临床诊断侵袭性真菌感染常用的生物标志物。 诊断——血培养和胸腔积液的培养 1、血培养是诊断菌血症的金标准，但对VAP诊断的敏感性一般不超过25％。 ICU患者菌血症的发生大多来自于各种动静脉导管（肺外），VAP（肺内）导致的菌血症不超过10％。 2、胸腔积液的培养 预防 一、与器械相关的预防措施 二、与操作相关的预防措施 三、药物预防 四、集束化方案 预防——与器械相关的预防措施 1．呼吸机清洁与消毒： 呼吸机的消毒主要是指对呼吸机整个气路系统的消毒。 主要部分：呼吸回路、传感器、内部回路及机器表面 其他：湿化器的电器加温部分和温控传感器探头的金属部分 预防——与器械相关的预防措施 2．呼吸回路的更换： 呼吸回路污染是导致VAP的外源性因素之一。 有研究发现，无论呼吸回路7d更换、2～3d更换，还是不定期更换，VAP的发病率均无明显差别，相反不定期更换呼吸回路产生的费用更少。 另有研究发现，延长呼吸回路更换时间有降低VAP发病率的趋势。 因此，机械通气患者无需定期更换呼吸回路，当管路破损或污染时应及时更换。 预防——与器械相关的预防措施 3．湿化器类型对VAP发生的影响： HHS是以物理加热的方法为干燥气体提供 适当的温度和充分的湿度，为主动湿化； HMEs是模拟人体解剖湿化系统的替代性装 置，它收集并利用呼出气中的热量和水分以 温热和湿化吸入的气体，为被动湿化。 目前研究表明，机械通气患者无论采用HMEs还是含加热导丝的HHS作为湿化 装置，均不影响VAP的发生。 预防——与器械相关的预防措施 4．HMEs的更换： 推荐：机械通气患者若使用HMEs，每5～7天更换1次，当HMEs受污、气道阻力增加时应及时更换。 预防——与器械相关的预防措施 5．细菌过滤