腹腔镜大肠癌根治手术操作指南(转载).doc

腹腔镜大肠癌根治手术操作指南(转载) 前言 大肠癌是我国常见恶性肿瘤之一，发病率呈上升趋势。大肠癌根治术后5年生存率徘徊在50%（直肠癌）至70%（结肠癌）。目前大肠癌的诊治仍强调早期诊断和以手术为主的综合治疗。江西省人民医院普通外科廖传文 大肠癌根治术可选择传统开腹方式和腹腔镜辅助结直肠癌根治术。腹腔镜结直肠手术在全世界已获得较广泛的开展，是腹腔镜消化道外科中最成熟的手术方式。现有的临床研究表明随着腹腔镜操作技术的不断熟练，学习曲线的缩短，腹腔镜结直肠手术的术中和术后并发症与开腹手术无明显差异，而手术时间、术中出血等已相当甚至优于开腹手术；随着手助（hand-assist）技术的适当运用，中转开腹率也得以降低。腹腔镜结直肠手术在操作技术上的可行性、安全性已得到证实。在治疗原则上，腹腔镜消化道肿瘤手术同样须遵循传统开腹手术的肿瘤根治原则，包括①强调肿瘤及周围组织的整块切除；②肿瘤操作的非接触原则；③足够的切缘；④彻底的淋巴清扫。远期随访具有与传统手术相同的局部复发率和5年生存率。 我国直肠癌多发生于直肠中下段。直肠癌根治术有多种手术方式，但经典的术式仍然是经腹直肠前切除术（LAR）和腹会阴联合直肠癌根治术（APR），其他各种改良术式在临床上已较少采用。直肠全系膜切除（TME）可显著降低直肠癌术后局部复发，提高5年生存率。腹腔镜直肠癌根治术应遵循TME原则：①直视下在骶前间隙进行锐性分离；②保持盆筋膜脏曾的完整无损；③肿瘤远端直肠系膜切除不得少于5cm或全系膜，长短切除至少距肿瘤2cm。与开腹TME相比，腹腔镜TME具有以下优势：①对盆筋膜脏壁二层间隙的判断和入路的选择更为准确；②腹腔镜对盆腔植物神经丛的识别和保护作用更确切；③超声刀锐性解剖能更完整的切除直肠系膜。 腹腔镜结直肠癌根治术是安全可靠的根治大肠癌的手术方式，但手术者必须具有腹腔镜技术和大肠癌手术经验或经过腹腔镜大肠癌手术培训。手术适应证和禁忌证 一．适应证 腹腔镜手术适应证与传统开腹手术相似。包括结直肠良恶性肿瘤、炎性疾病、多发性息肉等。随着腹腔镜手术技术和器械的发展，以及麻醉和全身支持水平的提高，腹腔镜手术适应证已有很大的扩展。 二．禁忌证 1．肿瘤直径大于6cm或/和与周围组织广泛浸润；腹部严重粘连、重度肥胖者、大肠癌的急症手术（如急性梗阻、穿孔等）和心肺功能不良者为相对手术禁忌； 2．全身情况不良，虽经术前治疗仍不能纠正者；有严重心肺肝肾疾患，不能耐受手术为手术禁忌。手术设备与手术器械一． 常规设备 包括高清晰度摄像与显示系统、全自动高流量气腹机、冲洗吸引装置，录象和图象储存设备。腹腔镜常规手术器械：主要包括气腹针、5mm ~12mm套管穿刺针（Trocar）、分离钳、无损伤肠道抓钳和持钳、剪刀、持针器、血管夹与施夹器、牵开器与腹腔镜拉钩、标本袋等。 二． 特殊设备 包括超声刀（Ultracision）、结扎束高能电刀（LigasureTM 血管封闭系统）、双极电凝器、各种型号的肠道切割缝合器和圆型吻合器。手术方式与种类 一． 腹腔镜大肠癌的手术方式 ①全腹腔镜结直肠手术：肠段的切除与吻合均在腹腔镜下完成，技术要求非常高，手术时间较长，目前临床应用很少；②腹腔镜辅助结直肠手术：肠段的切除或吻合是通过腹壁小切口辅助下完成，是目前应用最多的手术方式；③手助腹腔镜结直肠手术：在腹腔镜手术操作过程中，通过腹壁小切口将手伸入腹腔进行辅助操作完成手术。 二．腹腔镜大肠癌的手术种类 主要有：①腹腔镜右半结肠切除术 ；②腹腔镜横结肠切除术；③腹腔镜左半结肠切除术；④腹腔镜乙结肠切除术；⑤腹腔镜直肠前切除术（LAR）；⑥腹腔镜腹会阴联合切除术（APR）等。手术基本原则 一 .手术切除范围 等同于开腹手术。结肠切缘距离肿瘤至少10cm，直肠远切端至少2cm，连同原发灶、肠系膜及区域淋巴结一并切除；直肠部位手术遵循TME原则； 二 .无瘤操作原则 先在血管根部结扎静脉、动脉，同时清扫淋巴结，然后分离切除标本。术中操作轻柔，应用锐性分离，少用钝性分离，尽量做到不直接接触肿瘤以防止癌细胞扩散和局部种植； 在根治癌瘤基础上，尽可能保留功能（特别是肛门括约肌功能）； 三 .肿瘤定位 由于腹腔镜手术缺少手的触觉，某些病灶不易发现，术前钡灌肠、CT术中肠镜定位等可帮助定位； 四. 中转开腹手术 在腹腔镜手术过程中，确实因出于患者安全考虑须行开腹手术者，或术中发现肿瘤在腹腔镜下不能切除或肿瘤切缘不充分者，应当及时中转开腹手术； 五.注意保护切口 标本取出时应注意保护切口，防止切口肿瘤细胞种植。手术前准备①术前检查应了解肝脏等远处转移情况和后腹膜、肠系膜淋巴结情况；②控制可影响手术的有关疾患，如高血压、冠心病、糖尿病、呼吸功能障碍、肝肾疾病等；③纠正贫血、低蛋白血症和水电解质酸碱代谢平衡，