护理不良事 件分析.pptVIP

案例分析 8、 （Ⅳ级——输液反应）：2016年11月30日至2016年12月1日，住院患儿在静脉输液过程中出现寒颤、发热临床症状，经院感办调查，系由于治疗室环境不清洁；医务人员未遵守无菌技术操作规程；医务人员未执行手卫生制；配制静脉输液无菌液体时割锯安瓿后未进行再消毒；静脉输入用的药品管理不善，长期裸露存放；有一次性注射器重复使用现象；洗手用的肥皂潮湿；存放无菌物品处不洁引起。 案例分析 8.（Ⅱ级――皮肤类：院内皮肤压疮）：患者，男，70岁，，左肾结石。2016年1月7日在全麻下行左肾切开取石+气压弹道碎石术,10:30手术开始,14:50手术结束.由于术中缺乏皮肤保护,患者体质消瘦、手术时间长,术中长时间采取同一种体位，导致其右腰部皮肤出现二期压疮，局部红、肿、有小水泡形成。 9. （Ⅰ级――标本类：漏采血标本）：患者，女，21岁，.急性结石性胆囊炎。2016年1月18日入院。由于电脑班护士查对不认真，未打印相应条形码，责任护士查对医嘱不认真，护理交接班不认真，导致漏给患者采集血标本，直至次晨医生查房时方发现患者未采血标本，导致手术日期延长。 案例分析 10（Ⅰ级――管道类： CVC输液管道滑脱）：患者、女，53岁，，脑出血后遗症，肺部感染。2016年1月22日12：00，由于责任护士为患者输液时，未认真检查CVC连接处是否牢固，也未及时、认真对患者进行巡视与观察，患者右锁骨下静脉置管处输液器与置管接头衔接不牢，输液接头脱落导致液体渗漏于床铺上。 11. （Ⅱ级――药物类：错采集输血标本）：王小雨，女，48岁，左股骨转子下骨折。拟于2016年年2月19日下午手术，当天上午遵医嘱备血，并采集血交叉标本。由于当班护士未认真落实查对制度，违反《血标本采集流程与规范》，未核对患者姓名、床号、住院号等，错将另一位患者王小雪的血标本条形码粘贴在患者王小雨的血液试管瓶上，血库人员发现申请单与试管条形码不一致，于是重新为患者采集了输血标本，虽然未发生严重后果，但是风险极大，并给患者带来痛苦。 案例分析 12. （Ⅱ级――输血类：静脉注射错用药）：患者，女，80岁，，冠心病。2016年2月12日09:30，护士长配制抽取患者临时用药（5%GS20ml+西地兰0.2mg iv）后，临时有事交付给了另一护士执行，由于该护士未认真核对注射单上患者信息，错将此药给另一患者静脉注射，护士长回来后发现此事，并密切观察病情变化无异常。改进措施1.各项操作必须持有治疗单。2.严格执行查对制度。3.杜绝“二传手”现象发生.4.严格执行《口头医嘱制度》，非抢救时段，不得使用口头医嘱。 13、（Ⅰ级――知情同意类：留置胃管）：患者，女，85岁，肺部感染，脑梗塞。2016年3月3日09：00，当班护士在给患者进行插胃管操作时，由于责任护士沟通不到位，关心体贴患者不够，未能做到操作前解释，操作中安慰，在插管过程中患者出现呛咳、流泪、胃管盘曲于口腔中，家属认为护士动作粗暴，不人性化，引发不满而投诉给护士长。 案例分析 14（Ⅱ级――药物类：输液体中漏加药）： 患者，女，69岁，左输尿管结石，糖尿病。2016年3月24日15：55术毕返回病房。医嘱5%GNS500ml+维生素C3g+维生素B60.2g +10%氯化钾10ml+胰岛素8U ivgtt qd，由于电脑护士工作不认真，未认真查对医嘱，并且对于一张输液小瓶签不能打印出本组液体中所加入的四组药物这一知识不了解，导致胰岛素8U漏雨加入液体中，直到当天下午医嘱大查对时才发现此错误，立即加用胰岛素，并报告医师，严密观察，后患者未发生异常。 14 （Ⅱ级――皮肤类：陪护教育不到位，烫伤）：患者，女，51岁，，脑出血术后，肺部感染。2016年4月9日12：00，由于护士安全指导不到位，患者家属安全意识不强，当患者老伴从患者右侧，通过病床上方，将开水递给在病床左侧患者的女儿时，其女儿不慎将整杯开水泼洒在了患者盖被上，造成患者左侧大腿处出现两处面积分别为7cm×4cm和4cm×6cm的二度烫伤，皮肤表面潮红，并有散在水泡，立即给予了冷敷，并给外用药物治疗烫伤。 案例分析 15.（Ⅱ级――药物类：静脉炎）：患者，男，69岁，694261，急性胆囊炎，胆结石。2016年4月23日，患者入院第8天。当日上午医生查房患者诉胸闷，出现心房纤颤，护士遵医嘱给患者持续泵入5%GS50ml+胺碘酮0.3g（10ml/h），至22：16时患者恢复窦性心律，护士遵医嘱停止用此药。由于持续泵入，药物浓度较大，健康指导不到位，巡视不认真、不及时，而导致患者静脉穿刺处皮肤发生静脉炎：顺血管走向出现条索状红线，并有色素沉着。立即给予50%硫酸镁与新鲜土豆片交替湿敷，后症状消失 16. （Ⅴ级――坠床类 ：坠床）：患儿，男，6