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2019-01-22 发布于江苏
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1-院前急救病例书写制度

阜阳市急救中心创伤医院分站 1.统一使用卫生局规定的院前急救表格式病历，表格式的由护士书写，院前病历由出诊医师书写。 2.院前急救病历书写要求字迹工整、表达准确、简练，内容真实、客观、准确、重点突出完成及时，使用蓝色或蓝黑墨水，统一使用法定计量单位、标准医学术语。因抢救急危患者未能及时书写的，应在抢救结束后6小时内据实补记。 3.院前急救病历专人管理，统一存放，统一保管，存档保存满15年。存档后任何人不得随意篡改、销毁病历。 4.对“三无患者”、空返、突发事件，院前急救病历只填写内容。 5.抢救病情危重患者必须向患者及家属交代病情。实施特殊治疗（气管切开、开胸心脏按压等创伤重的较大手术）时，需患者或家属在病历上签字；如患者及家属拒绝抢救或拒绝继续治疗、拒绝返院等，必须在病历上注明、签字。 6.转入住院时必须向接收科室医师交代病情及病历，并由其签字。 7.院前急救质量监控人员应定期审查病历书写的质量。