腰椎间盘突出症治疗的非手术及手术适应症的把握以及典型病例分析.docVIP

浅谈腰椎间盘突出症非手术与手术适应症的把握 一、概述 腰椎间突出症治疗方法的选择,取决于此病的不同病理阶段和临床表现,以及病人的身体和心理状况。非手术和手术疗法,各有其指征,绝大多数腰椎间盘突出症可经过非手术疗法得到缓解或治愈。或者换言之,非手术疗法是本病的基本疗法,但是非手术疗法对骨伤科医生,提出了更高要求。医生对病人病情有透彻了解,这种了解不仅是通过对症状的严重程度和性质,而是对疾病本身的理解和掌握。选择适当的治疗方案。行手术治疗必须遵循手术适应症。要求医生对不同的病人选用不同的治疗方法,制订正规方案,计划周密,安排得当,从缓解症状、治愈直到康复,不同阶段采用不同措施。对所选择的治疗方法在治疗过程中据病情及时调整,避免方法不当加重病情或枉费时间与费用。对病人的心理状态加以了解,尤其是长期患病的病人,让病人主动配合治疗,收到良效。 二、腰椎间盘出症的诊断标准 1、腿痛重于腰痛,腿痛呈典型的坐骨神经分布区域的疼痛; 2、按神经分布区域的皮肤感觉麻木; 3、直腿抬高较正常减少50%,兼或有好腿抬高试验阳性(健侧直腿抬高试验阳性),做弓玄试验即腘窝区域指压胫神经引起肢体的远近两端放射痛; 4、出现四种神经体征中的两种征象(肌肉萎缩、运动无力、感觉减退及反射减弱); 5、与临床检查一致水平的影像学检查发现,包括椎管造影、CT或MRI等。 三、腰椎间盘突出症的非手术治疗适应症 1、初次发作,病程短的患者; 2、病程虽长,但症状及体征较轻的患者; 3、经特殊影像学检查示椎间盘突出较小或神经根有活动空间者; 4、由于全身性疾病或局部皮肤疾病,不能施行手术者; 5、不同意手术的患者;或高龄患者。 四、手术适应症及禁忌症 (一)绝对适应症及相对适应症 1、绝对适应症 (1)急性腰椎间盘突出症,出现马尾神经综合征;出现直肠、膀胱括约肌功能障碍者; (2)急性腰椎间盘突出症,病人疼痛难忍,已有神经根功能障碍,影像学证明突出物大或 椎管狭窄。 2、相对适应症 (1)典型椎间盘突出症,经正规系统保守治疗4~6月无好转;或虽有减轻,但经常复发且疼痛较甚,影像其工作、生活者。 (2)腰椎间盘突出症,长期慢性疼痛及间歇性跛行,或者反复发作,影像学证明突出较大,伴原发或继发性椎管狭窄者。 (3)椎间孔或极外侧型椎间盘突出者; (4)患者中年,病史较长,影响工作或生活者。 (二)禁忌症 (1)椎间盘突出症首次发作,症状较轻,影响工作和生活不明显者;或虽多次发作,但未 1 经正规保守治疗者。 (2)腰椎间盘突出症并有较广泛的纤维织炎、风湿等疾病者。 (3)临床疑为椎间盘突出症,但影像学检查无相应征象者。 (4)临床症状和体征与影像学所示的椎间盘退变、突出不相符合者;或者椎间盘膨出并不是构成椎管和神经根管压迫的重要因素。 (5)病人有神经精神性疾病或有法律纠纷,在有明显的症状和体征出现前,不考虑手术治疗。 (6)其他,如全身状况差,恶病质等。 五、腰椎间盘突出症的有限手术 (一)髓核化学溶解疗法。(在西欧、北美地区较为流行)原理:髓核为胶冻状物质,为蛋白多糖-水的复合体构成,蛋白聚糖的侧链即粘多糖,其维持和平衡髓核中的水分,依据脊柱的负荷,使髓核压缩或扩张。蛋白聚糖复合体为负电荷,木瓜凝乳蛋白酶为正电荷。当髓核内注入木瓜凝乳蛋白酶后两者彼此吸引,酶即将粘多糖从蛋白聚糖中裂解,使髓核中水分释放,髓核脱水萎缩。 1、适应症 有学者认为髓核溶解疗法是腰椎间盘突出症的保守治疗中的最后一步骤。保守治疗无效,表现为三种情况:(1)保守治疗症状无改善;(2)保守治疗有效,但停止保守治疗后,症状又复发;(3)保守治疗时症状继续加重,特别是神经症状。 髓核溶解疗法对以下情况无效:(1)并有椎管狭窄或侧隐窝狭窄的椎间盘突出症;(2)因退行性椎间盘病变所致的腰背痛;(3)因既往手术疤痕形成神经根粘连所致症状;(4)明显的神经症状,包括马尾综合征,影像学检查为大的椎间盘突出,;当注入药物后,增大突出物的容积可致症状加重;(5)坏死型椎间盘突出,或椎间盘钙化:确定坏死型椎间盘突出可依据影像学检查所示突出物的大小、形状、部位和异常影像的4个标准来区别:a、突出椎间盘占据椎管超过椎管矢状径截面或轴向截面的50%以上;b、蒂状突出物,在矢状截面示长形,在冠状位某一面示有狭窄形;c、突出物游离在椎体之后或椎间孔;d、椎间盘组织内含有气体或钙化。 2、禁忌症 (1)对木瓜凝乳蛋白酶过敏者;(2)过去曾行此酶治疗,再次注射有增加过敏反应的危险; (3)椎间盘突出症出现足下垂、膀胱直肠功能障碍等神经症状者;(4)孕妇或14岁以下的儿童。 (二) 经皮椎间盘切除术 该方法是近十几年发展起来的一项新技术。目前,已有许多