右半肝切除术彩色图谱.docVIP

右半肝切除术 Right Hemihepatectomy 【适应症】 1．肝癌局限于右叶者。 2．肝右叶的良性疾病，如肝囊肿、肝细胞腺瘤、血管瘤。 3．外伤致肝右叶实质破损严重，不能修复者。 4．肝右叶孤立性转移肿瘤病灶。 【术前准备】 1．检查、评定肝功能。 2．了解心、肾、肺、脑的功能情况。 3．术前给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，也可静脉补给10％葡萄糖溶液，维生素C、K，也可少量输全血、白蛋白。 4．肝外伤患者，必须补充血容量，待休克纠正、血压平稳以后急症手术。 5．术前插胃管。 6．术区备皮。 【麻醉】 用气管内插管全麻。 【体位】 平卧位，右侧腰背部加垫，使右侧上肢外展并固定在搁板上。 【手术步骤】 1．切口：取右肋缘下切门，必要时可以切除右侧第7～10肋软骨，或向第7肋叫做“T” 型切口，以扩大暴露(图1)。 2．游离肝右叶，分离肝十二指肠韧带：肝右叶切除线和结扎、切断的血管与胆管如图2所示，进入腹腔以后，切断肝圆韧带，以便更好地暴露肝。若为胸腹联合切口，将肺向上推开，向静脉裂孔方向切开膈肌，直至距腔静脉裂孔约2cm处(图3)，膈肌切开处的出血用 4号线予以结扎止血。 用“S”状拉钩将肝向上拉，用纱布垫将横结肠、胃窦部向左下拉开，显露出肝十二指肠韧带。切开肝十二指肠韧带的腹膜，于胆囊三角区，将胆囊动脉、胆囊管仔细分离、切断、结扎(图4)。继续仔细分离肝十二指肠韧带，将肝固有动脉右支、肝门静脉、胆总管小心分离出来，先将最上面的肝右管分离出来，靠近肝门予以切断、结孔(图5)。残端用7号线结扎，4号线贯穿缝扎。用胆囊钳于肝总管的后方、肝门静脉的前方将肝固有动脉右支分离出来，切断并结扎(图6)。肝固有动脉右支结扎以后，肝右叶的颜色发生改变，变色肝和正常肝之间的交界线即为左、右叶的解剖分界。小心分离肝门静脉右支，尽可能靠近肝脏将门静脉右支分离、钳夹、切断(图7)，用7号线结扎，再用4号线缝扎，以防线结脱落出血。这样肝十二指肠韧带内的结构已基本处理完毕。 用纱布垫压住肝膈面，沿右三角韧带无血管区将其剪开(图8)，遇到小血管可用7号线予以结扎。同时还需切断肝结肠韧带、肝肾韧带，使肝右叶得以充分游离。将肝右叶轻轻向下拉并向左轻旋，于肝的右后叶后方显露肝右静脉，因此静脉较短且壁薄，故拉肝右叶时应轻，以免撕裂肝右静脉。仔细分离，在肝右静脉进入下腔静脉处，予以结扎、切断，结扎要牢固，残端可以用4号线贯穿缝扎(图9)，同时将肝右静脉周围小静脉属支结扎，要结扎彻底，以防出血。至此，肝脏的四个管道系统：肝固有动脉右支、肝门静脉右支、肝右管及肝右静脉均已处理完毕，准备行肝右叶切除。 3．切除肝右叶：用大圆针7号线于左叶，距预定切除线0．5～1cm处做一排贯穿肝组织的褥式缝合，结扎缝线。结扎时力度要适当，结扎过松，起不到预定的作用；结扎过紧，将撕裂被膜，致肝组织出血。此缝合的目的在于将切线处肝内管道系统初步结扎，可以减少肝切除时的出血。缝合时应在切线左侧留有一定距离，可以避免缝合时伤及肝中静脉。以同样的方法于切除线的右侧缝合一排。用手术刀于两线之间将肝被膜切开(图10)，肝组织可用 刀柄钝性分离，遇到条索状组织，予以钳夹，切断后用7号线结扎。脏面的解剖应从胆囊窝 中央的右侧开始，沿正中裂向左以小角度切割，注意勿伤及此处的肝中静脉。 继续向深层分离、切割肝组织，将肝右静脉于肝右叶实质内的各属支一一结扎(图 11)。 小心、仔细向下、向后分离下腔静脉前面的肝组织，所有右叶下腔静脉的小属支均应分 离切断、结扎。此时整个肝右叶已完全切除，可将其移走(图12、13)。肝左叶的切面可用大网膜覆盖，也可不用(图14)。注意切面上的任何出血都必须彻底结扎。胆管要结扎牢固，以防术后形成胆漏，致胆汁性腹膜炎。 4．关腹：于肝右叶所在的膈下及肝十二指韧带处各放一根硅胶管，自右肋缘下引出腹腔外，清点器械、敷料，按常规关闭腹腔。 【术后处理】 1．完全清醒以后，或术后4小时，血压平稳，可以取30°头高位，以利于引流。 2．保持引流管通畅，注意引流液的性质和量。 3．注意帮助咳痰，可间歇吸氧24～48小时。 4．肝叶切除以后，均有肝功能损害表现，应注意肝功能的监测，及早行保肝治疗。 5．给予足够量的晶、胶体溶液，以及维生素B、C、K。 6．联合、大剂量给予广谱抗生素。 图1 图2 图3 图4 图5 图6 图7 图8 图9 图10 图11