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ICU病人镇静治疗的应用 天津市第四医院麻醉科 张建忠 提纲 1．镇痛镇静治疗概述 定义、方法和目的 2．在ICU镇痛镇静治疗的必要性 烦躁的原因 烦躁的后果 3．镇痛镇静治疗药物的选择 理想的镇痛镇静药物的特性 临床常用镇痛镇静药物的比较 提纲 4．镇痛镇静治疗的策略与评价 镇痛镇静治疗的使用策略 镇痛镇静治疗效果的评价 5．镇痛镇静治疗的副作用 常见的副作用 依赖与成瘾问题 提纲 6. 镇静镇痛治疗中器官功能监测与保护 - 呼吸功能 - 循环功能 - 神经肌肉功能 - 消化功能 - 代谢功能 - 肾功能 - 凝血功能 - 免疫功能 7.小结 1．镇痛镇静治疗概述 定义： 镇痛与镇静治疗是特指应用药物手段以消除病人疼痛，减轻病人焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗. 1．镇痛镇静治疗概述 方法 ： 使用各种类型的镇痛镇静剂,包括： 镇痛药--- 包括阿片和非阿片类的镇痛药 镇静药---咪唑安定安定氯羟安定异丙酚 心理疗法：精神治疗、放松法、自我调节法等 物理疗法：按摩和理疗等 1．镇痛镇静治疗概述 目的： 1、改善患者精神与肉体的舒适度； 2、保证烦躁患者及医疗人员的安全； 3、利于诊疗措施的实施，保证最佳治疗效果； 4、通过改善人机协调性，尽可能使严重呼吸功 能障碍患者最大程度地受益于机械通气治疗； 5、降低应急反应。 2．ICU病人镇痛镇静治疗的必要性 烦躁的原因： 烦躁是指异常的或非合理的运动过激表现。在ICU的发病率约55%，其可源于原发性疾病或/和继发性因素。 烦躁的原因： 非器质性或病理性因素： 焦虑：机械通气、恐慌、交流不能等 。 身体的不适：因监护或治疗而固定患者，所造成的不适。 周围环境的刺激：单调的机械报警声、经常性的睡眠干扰、情感的、社会的孤独等。 疼痛：恶性刺激、有创的检查和治疗、换药等。 需强调，焦虑---失眠---疼痛---焦虑可形成恶性循环，加剧烦躁！ 烦躁的原因： 器质性或病理性因素： 原发病：中枢神经系统的损害、各型脑病等； 代谢障碍：低氧血症、高碳酸血症、低钠和低血糖等； 机械性因素：结石梗阻、肠梗阻、尿潴留等。 烦躁的原因： 其它因素： 戒断症状：镇静剂、阿片类等； 中毒表现：镇静剂、洋地黄类及其它药物（抗菌素）； 药物过量或付作用：抗胆碱类、苯二氮卓类等。 烦躁的后果： 焦虑--烦躁的不良影响包括即时和远期效应。 烦躁的后果： 即时效应： 干扰器质性病因的诊断； 引起血液动力学的紊乱，如高血压、心动过速、心输出量增加； 恶化气体交换、增加耗氧量和CO2的产生； 增加患者自残发生率，例如：意外拔管（气管插管、气切套管、深静脉导管等） 烦躁的后果： 远期效应： 国外研究表明，55%的患者述在ICU期间存在明显的焦虑，其中78%患者表示在ICU的经历不同程度影响日后的生活质量。美国的一项研究结果表明，患有焦虑者高于上述比例。 烦躁的后果： 远期效应： 一项美国多家医院对曾接受过生命支持的患者，进行的问卷调查结果表明：尽管预计治疗后疾病转归良好，但是治疗负荷（指侵入性的诊疗措施，如机械通气治疗等。）的高低仍明显影响患者是否治疗的主观意愿。然而，当预计治疗后疾病转归差或遗留功能残疾，则不愿意接受高负荷治疗患者的比例达88.8%。 烦躁的后果： 综上所述， 我们在抢救生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意尽可能减轻病人的痛苦与恐惧感，使病人不感知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦,并不使这些痛苦加重病人的病情或影响其接受治疗。不论从患者的近期或远期治疗效果而言，尤其对于接受高负荷治疗的患者，镇痛镇静治疗都应成为ICU患者整体治疗不可缺少的一部分。 3．镇痛镇静治疗药物的选择 3．1理想的镇痛镇静药物的特性 3．2临床常用镇痛镇静治疗药物的比较 3．3中华重症医学会ICU使用镇痛镇静治疗的建议 3．1理想的镇痛镇静药物的特性 作用迅速且持续时间可预测； 具有遗忘作用，以及抗焦虑和镇痛作用； 无副作用，尤其是对呼吸与循环功能的影响； 通过静脉给药能控制其药物动力学（吸收、分布、代谢和排泄）； 3．1理想的镇痛镇静药物的特性 尽管存在脏器功能衰竭，仍无蓄积； 代谢产物无药物活性； 实施治疗简单； 药供方便且价格低廉； 具有拮抗剂；