江门无偿互助献血登记表.doc

互助献血登记表 用血医院名称： 第一联：血站保管 医院 填写栏 病人 姓名 血型 预计 用血 品种： 量： 病区： 床号： 献血者姓名 血型 与病人关系 性别 身份证件号码 科室意见 经审核，以上资料属实，同意互助献血。 医生签名： 输血科 （血库）意见 同意。 血库人员签名： 声明：本次互助献血为献血者的自愿无偿献血行为，上述情况属实，如有不符之处，本人愿承担一切法律责任和后果。 申请家属签名： 日期： 互助献血者签名：1、 2、 3、 日期： 血站 填写栏 采血 情况 品种： 量： 血型 采血者签名： 年 月 日 发血 情况 品种： 量： 血型 发血者签名： 年 月 日 ………………………………………………………………医院印章………… 互助献血登记表 用血医院名称： 第二联：医院保管 医院 填写栏 病人 姓名 血型 预计 用血 品种： 量： 病区： 床号： 献血者姓名 血型 与病人关系 性别 身份证号码 血站 填写栏 采血 情况 品种： 量： 血型 采血者签名： 年 月 日 献血地点：（1）江门市中心血站、各献血屋、流动捐血车，工作时间及地点见背面。 联系电话：江门市献血办公室 3286498 3286499 互助献血提示 1、为保障病人医疗急救用血，国家提倡动员“家庭、亲友”互助献血。 2、献血者年龄为18～55周岁；每次献全血间隔时间为6个月，献单采血小板间隔时间为4周；献血时须携带本人身份证件。 3、互助捐献全血的献血者可与病人的血型不同；互助捐献血小板的献血者须与病人的血型相同，且目前只能在江门市中心血站和开平献血屋捐献血小板。 4、发放血液时间：正常情况，采集血液后第二天由血站供血服务科发往医院。 5、“互助献血登记表”使用方法： （1）主管医生按病人预计用血量和血液品种申请互助献血，填写病人和互助献血者资料，送输血科（血库）加意见并签名后，交病人家属到献血点献血； （2）病人家属和（或）互助献血者须签名确认； （3）献血后由采血护士填写采血情况并签名，把第二联交献血者带回医院血库作为互助献血凭据，第一联由血站保管。 江门市无偿献血奖励办法 献血者本人在江门地区范围内献血： （一）一次献血满200毫升及以上者，自献血之日起5年内医疗临床需用血时，可按献血量的3倍免费用血（指免收国家规定收取的血液采集、储存，分离、检验、运输等费用）；自献血之日起5年后医疗临床用血的，按献血量等量免费用血； 　　（二）累计献血达600毫升者，自献血满600毫升之日起，3年内其配偶及直系亲属（父母 、子女）需医疗临床用血时可享受所献血量2倍量的免费用血。3年后享受所献血量等量的免费用血。 （三）献血者所捐献血液经江门市中心血站检测不合格者，不享受前述（一）、（二）条之规定，但本人用血时终身可免费使用所献血量等量血液。 流动献血车和献血屋献血时间安排 （特殊情况除外） 江门市区：五邑城 每月9日、19日、29日 下午5时～晚上9时。 东湖广场 每月1日、6日、11日、16日、21日、26日、31日 下午5时～晚上9时。 新会区献血屋： 会城步行街（华侨大厦对面） 星期三～星期日，下午2时～晚上9时， 逢星期一、二休息。 台山市献血屋： 台城步行街（靠天桥路口侧50米，台西路21号） 星期三～星期日，上午10时～下午5时，逢星期一、二休息。 开平市益华广场： 每月6日、8日、14日、16日、18日、24日、26日、28日 下午5时～晚上9时。 开平市献血屋： 长沙华桥大厦正门 正对横街（长沙西路24 ～26号地下） 星期三～星期日，下午2时～晚上9时，逢星期一、二休息。 鹤山市献血屋： 沙坪影剧院旁 星期三～星期日，下午2时～晚上9时，逢星期一、二休息。 恩平市华润广场： 每月4日、9日、15日、19日、29日 下午5时～晚上9时。 恩平市献血屋： 恩平体育馆大门口侧 星期三～星期日，上午10时～下午5时， 逢星期一、二休息。