压疮不良事 件分析2016年.ppt

 感觉 潮湿 活动方式 活动能力 营养 摩擦/剪力 1完全受限 1一直浸湿 1卧床 1完全不能移 1非常差 1已存在问 2极度受限 2潮湿 2轮椅 动 2可能不足 题 3轻度受限 3偶而浸湿 3偶而行走 2重度受限 3充足 2潜在问题 4没有改变 4很少浸湿 4经常行走 3轻度受限 4营养摄入极 3没有明显 4没有改变 佳 问题 15-16=低危 13-14=中危 10-12=高危 9 ≤极高危 小于12分时，90%-100%可能发生压疮 使用评估工具 ?Braden评分表 事件经过表： 时间 事件经过 2016-10-28 入院压疮评分11分，给与褥疮气垫减轻局部受压，防褥护理，告知护工加强给患者做好护理。 2016-11-07 见骶尾部约6.5*4.5cm皮肤发红、双足部及踝关节压红。给予加强翻身，避免压疮处皮肤继续受压 2016-11-08 患者病情不平稳，遵医嘱转ICU进一步治疗 原因分析 管理方面： 1、护士长监督不到位，对此类患者重视不够。 护士方面： 1、护理人员评估不够，对特殊患者未做到特殊护理。 2、护理交接班时检查不仔细，只注重点部位，忽视其他部位。 3、患者长期处于被迫体位，未给与重视。 4、护士健康宣教不到位，未能引起患者及家属的重视。 5、护士交接班不仔细，责任心不强。 患者方面： 1、该患者为五保患者，并且烦躁不安，不配合治疗，长期使用约束带 2、患者为五保患者，无家属护理。 分析： 要因 分析 护理人员 评估不足 压疮风险评估不足，长期有被迫体位，未给与重视 思想缺乏重视 对五保患者关心、照护不够 核心制度落实 未严格进行交接班制度 分析： 要因 分析 患者方面 被迫体位 无家属陪同护理 患者长期使用约束带，护理人员忙时未能及时给患者变换体位，大小便后未能及时清洗。 分析： 要因 分析 管理方面 风险管理意识弱 管理监督不到位 特殊患者照护不够 对此类患者缺乏爱心、同情心，关心照顾不够。 整改 1、加强护士长责任心，做到一视同仁，在科室做好表率工作。 2、组织全科护理人员进行讨论，制定相应护理措施，避免此类事件再次发生。 3、组织全科护士进行压疮相关知识培训及压疮不良事件上报流程。 4、加强各小组组长责任心，加大监管大度，根据患者的病情及时采取有效地护理措施。 5、严格加强交接班，重点关注高危压疮患者，对此类患者认真做好交接工作。 6、加强与护工沟通，指导正确的生活护理。 体会 1、要想做一名优秀的护士，必须要有同情心和爱心，对待患者要一视同仁，对待有困难的患者更要做好护理工作。 2、压疮的预防很重要，一旦发生压疮，要及时采取先进的护理措施，可向有经验的科室学习，及时采取有效的护理措施。 3、定期组织科内护士对压疮的学习及压疮高危防范措施，学习压疮的新知识、新理念。 4、认真落实岗位职责，严格床头交接。 5、护士长言传身教、时时刻刻做好带头作用。 骨伤科 背景介绍：吴昌英 男 年龄：62岁 诊断：左侧股骨颈骨折 入院时间：2016-5-17 出院时间：2016-6-2 住院科别：骨伤科 入院压疮评估：14分（中度风险） 照护情况：主要由家属照顾 患者自身情况：全身皮肤完好 入院时患者神志清楚，左髋关节活动明显受限，不能站立和行走，入院后于床旁行左下肢持续皮牵引外固定术，治疗遵医嘱给予消肿、活血化瘀、补液等治疗,Braden评分14分，给予防褥护理，Q2h翻身，气压治疗，II级护理。 患者入科情况  感觉 潮湿 活动方式 活动能力 营养 摩擦/剪力 1完全受限 1一直浸湿 1卧床 1完全不能移 1非常差 1已存在问 2极度受限 2潮湿 2轮椅 动 2可能不足 题 3轻度受限 3偶而浸湿 3偶而行走 2重度受限 3充足 2潜在问题 4没有改变 4很少浸湿 4经常行走 3轻度受限 4营养摄入极 3没有明显 4没有改变 佳 问题 15-16=低危 13-14=中危 10-12=高危 9 ≤极高危 小于12分时，90%-100%可能发生压疮 使用评估工具 ?Braden评分表 事件经过表： 时间 事件经过 2016-5-17 入院压疮评分14分，给与褥疮气垫减轻局部受压，防褥护理，告知患者卧床期间可以在床上变换体位 2016-5-23 患者可见全身散在红疹，考虑过敏反应，予停用七叶皂苷、丹参及葡萄糖，换用葡萄糖酸钙、地塞米松静滴及马来酸钠氯苯那敏注射液10MG肌肉注射抗过敏治疗；患者能自行翻身，予停用防褥护理及气压治疗。 2016-5-31 患者神清,自诉左下肢轻微疼痛，左下肢持续皮牵引稳妥，骶尾部及臀裂两侧皮肤压红，无水泡形成及破溃，触之皮下无硬结，患者自主翻身能力受限，报告值班医生，遵医嘱给予防褥护理，气压治疗，Q2小时翻身并保持床单清洁干燥，压疮评,1