支气管镜诊疗相关大咯血的预防与救治1.pptVIP

经 验 1、对于这种发生在远端支气管的大出血，支 气管腔内的球囊压迫是一种有效的止血手 段。如果发生在段一下支气管的出血，亦 可直接采用支气管镜压迫止血。 4、有条件的单位，在进行活检或介入治疗前， 可采用EBUS探测，以避开血管。 5、不要将注意力只集中在支气管腔内 很多大夫看到这种情况，即想着用APC或电刀去对肿瘤组织进行清理 我们选择了给其右主支气管植入了一枚金属支架 为什么？ 1、这种巨大肿瘤伴有空洞的病灶，肿瘤组织往往侵及血管，即便是不去招惹，有时也会发生大出血。你若去招惹它，这种几率将会大大增加。 2、选择支架植入的益处在于，不仅恢复了气道的开放，更重要的是将右上叶支气管开口封闭，这样一旦发生空洞内的出血，不至于溢出而造成患者的窒息死亡。 经我科会诊后，考虑行支气管镜检查指征， 目的为： 1）肺部CT见右中间支气管腔内似见肿物，支气管镜检查可 以明确病原学诊断； 2）支气管镜下清理术清理右侧支气管腔内阻塞物，通畅气 道，改善右下肺阻塞性肺炎。 会诊意见 致命性大咯血的发生： 口鼻腔内有大量暗红色血液涌出， 2分钟内咯血超过2000ml！ 随即行加长型的气管插管，并将气管套管的前端插入 左主支气管，球囊充气后将左肺保护起来。 但观察一段时间后，患者的氧和很好。但右侧主支气管 的出血仍不端的从气管腔内咯出。 怎么办？ 将气管导管后退，使导管的气囊正好嵌在隆突位置。这样在保护 左肺的同时，也将右肺封闭，以阻止右肺动脉的出血。 经过调整气管套管的位置，患者气道内出血停止。 在此过程中，心跳一直未恢复。 经过1个小时的奋战，患者气道内出血停止，氧和稳定。并给予一整套的心肺复苏措施的处理。 期间血液科、心内科、麻醉科、胸外科教授陆续赶到现场参与抢救，共给患者紧急输血4500ml。 在抢救到90分钟，大家都感到要绝望，准备要和家属告知患者没有生还的希望时，奇迹发生了，患者的心跳恢复。 病理所见： 支气管粘膜坏死明显，透明软骨亦可见变性、坏死，坏死组织内散在分布大量曲菌菌丝及孢子（HE×100）。 切除的右中下肺 组织实变，肺泡 腔内充满新鲜  （HE×100） 经过这里患者的成功救治，我们心里有底了，在我们长海医院不应该因为支气管镜相关性出血，而导致患者的死亡。 如何做到的？ 1、要完善支气管镜室的各种各种抢救药品和器材； 一、救治所需的相关器材 40 CM 支气管封堵导管 2、建立相应救治SOP，并要对所属人员 进行不断的培训； 救治要点： 1、在第一时间给病人进行气管插管，建立了人工气道； 2、静脉推注垂体后叶素及立止血，并采用垂体后叶素静脉滴注维持； 3、患侧卧位； 4、人工通气； 5、静脉镇静。必要时，在人工或机械通气保障的情况下，将自主呼吸打掉。 6、在出血仍不止的的情况下，积极地实施外科手术干预。 3、术前要充分地了解和评估患者的全身 和病灶的情况； Case5、 患者韩某，女性，75岁，因食道恶性肿瘤，于2011年11月17日，在外院行食管癌根治手术。术后因发生呼吸衰竭，而行气管切开，留置气管插管。2011年2月4日，患者于更换气管套管后出现窒息，紧急行床边支气管镜检查，未见明显异常，清理气道后患者平稳。 此后，患者反复出现过3次短暂窒息，2011年12月13日再次支气管镜检查，证实为“胸胃气管瘘”。立即给予更换加长气管插管，并辅助机械通气，2012年1月30日来我院急诊植入气管覆膜金属支架。后经抗感染、化痰，平喘等综合治疗，2012年2月15日成功脱机出院。 2012年11月16日，患者再次出现窒息，于当地支气管镜检查发现，气管套管下方至隆突上，气管粘膜组织增生、肥厚，管腔狭窄。 2012年12月3日再次来我院急诊，行气管下段覆膜金属支架植入术 术后患者咳嗽，且不断有鲜血从气管套管咳出，气管镜 从气管套管中进入气管腔后发现，右侧基底段支气管不断 有新鲜血液溢出，立即给予冰肾上腺生理盐水，凝血酶等 局部止血药物，同时给予垂体后叶素6个单位静推，但止血 效果欠佳。随即给予有中间段支气管腔内球囊压迫止血。 压迫20分钟后，松掉球囊，观察出血停止，撤出球囊。清理 气道后可见右下肺基底段支气管腔内有血栓形成。 小心将气道内积血清除干净后术毕。 (术后发现患者的血小板仅为4.5X10 `9/L) 教 训 1、术前未对患者的凝血功能进行评价； 2、支架植入术中，因有气管套管的存在，