锁骨下静脉穿刺术.ppt

锁骨下静脉穿刺置管术及常见问题处理 深静脉穿刺目的 迅速开通大静脉通道，便于输液、输血等抢救治疗。 监测中心静脉压，指导补液量。 静脉输注低渗、高渗及刺激性溶液（高能营养、化疗药物等） 需长期补液及（或）外周静脉条件差的患者。 静脉造影或经静脉的介入治疗：如进行血液透析或血浆置换过滤（血滤）、静脉支架的放置等。 肿瘤病人常常是通过中心静脉进行化疗，为了保护外周血管并防止化疗药物的外渗而引起的皮肤坏死。 适应证 各类休克病人 脱水、失血和血容量不足 大量输血、换血疗法 静脉输血、给药和静脉高能营养 心血管及其他大而复杂的手术 年龄>70岁行腹部中等以上手术 缺乏外周静脉通道或条件不好 放置起搏导管 禁忌证 躁动不安不易配合的患者 呼吸急促而不能取平卧位的患者 胸膜顶上升的肺气肿患者 锁骨或第一肋骨骨折的患者、血气胸患者，避免行颈内或锁骨下静脉穿刺 局部皮肤感染者，应另选穿刺部位 穿刺静脉有血栓形成者 严重血小板减少或凝血功能障碍者，应避免行锁骨下静脉穿刺。 应用解剖学基础-1 锁骨下静脉是腋静脉的延续，呈轻度向上的弓形，长3~4cm，直径1~2cm，由第1肋外缘行至胸锁关节的后方，在此与颈内静脉相汇合形成头臂静脉，其汇合处向外上方开放的角叫静脉角。近胸骨角约右侧，两条头臂静脉汇合成上腔静脉。 应用解剖学基础-2 锁骨下静脉的前上方有锁骨与锁骨下肌；后方则为锁骨下动脉，动、静脉之间由厚约5mm的前斜角肌隔开；下方为第1肋，内后方为胸膜顶。锁骨下静脉下后壁与胸膜仅相距5mm，该静脉的管壁与颈固有筋膜、第1肋骨膜、前斜角肌及锁骨下筋膜鞘等结构相愈着，因而位置恒定，不易发生移位，有利于穿刺。在锁骨近心端，锁骨下静脉有一对静脉瓣，可防止头臂静脉的血液逆流。  应用解剖学基础-3 左侧较粗的胸导管及右侧较细的淋巴管在靠近颈内静脉的交界处进入锁骨下静脉上缘，右侧头臂静脉在胸骨柄的右缘下行，与跨越胸骨柄后侧的左头臂静脉汇合。 左侧锁骨下静脉穿刺置管时需注意切勿损伤胸导管，从而引起乳糜胸等严重并发症。 应用解剖学基础-4 在靠近胸骨角后侧，两侧头臂静脉汇合成上腔静脉，锁骨中1/3段矢状切面观，胸膜顶在锁骨下动脉的后下侧及锁骨下静脉的后侧。 体位准备 一般情况较好的病人取仰卧位，肩部垫枕，头后仰15o，并偏向对侧。穿刺侧肩部略上提外展，锁骨突出并使锁骨与第1肋骨之间的间隙扩大，静脉充盈，有利于穿刺。 大出血、休克病人应采用头低脚高位。 心功能不全者可采用半卧位。 物品准备 肝素水 2-4U/ml (NS 500ml＋肝素1000~2000U) 皮肤消毒物品 2%的利多卡因5ml 中心静脉导管包 三通、肝素帽 压力传感器、冲洗装置 穿刺前准备 带口罩、帽子、无菌手套 严格遵守无菌原则 消毒，铺洞巾 肝素盐水冲洗导管、并排空空气 检查导引钢丝有无弯折 穿刺点的选择 穿刺点的选择 （锁骨上入路）穿刺点选在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘与锁骨上缘相交角的尖部向外0.5~1.Ocm处。从解剖角度上讲，以右侧锁骨下静脉穿刺为宜。 穿刺点的选择 （锁骨下入路）穿刺点选在锁骨中点或锁骨中外1/3处，下方1-2cm。 局部麻醉：2%利多卡因，皮下、锁骨骨膜麻醉 针尖指向胸骨上窝，缓慢进针并持续保持针管内负压 回抽见血后，根据血液颜色深浅、有无搏动判断是否进入锁骨下静脉 放入导引钢丝至三格，拔出穿刺针。此过程中需注意固定、避免钢丝弯折。然后扩皮 沿导引钢丝放置深静脉导管，置入长度在15cm左右。 拔出钢丝，将含有肝素的NS针筒回抽空气并检验导管是否通畅，再将NS注入避免导管内血栓形成。 固定导管 穿刺要点 针尖应指向锁骨与胸锁乳突肌交角尖部方向，即指向胸锁关节处。 进针的深度通常为4.0~6.5cm，应随病人胖瘦而定。操作者要边进针边抽吸，见回血后再稍插入少许即可。 穿刺置管注意事项 严格无菌操作，严防感染。 不可在同一部位反复多次穿刺，以免造成局部组织的严重创伤和血肿。 对于低血容量的病人，有时穿透静脉也未抽到回血，这时可缓慢退针，并边退边回抽，往往在退针过程中抽得回血。 穿刺过程中，若需改变穿刺方向，必须将针尖退至皮下，以免增加血管的损伤。 穿刺方向始终朝向胸锁关节，不可指向后下方，以免损伤胸膜及肺。 锁骨下静脉离心脏较近，当右心房舒张时，其压力较低，操作与输液时要严防空气进入发生气栓。 病人应取头低位穿刺，且因吸气可能形成负压，因此插管时嘱病人不要大幅度呼吸，可避免空气栓塞的可能。 导管插入深度以导管顶端插至上腔静脉与右心房交界处即可，不宜过深，以免发生大血管及心脏损伤。 穿刺成功后应立即缓慢推注肝素盐水，以免血液在导管内凝固，阻塞管腔。 导管固定要牢固，以防脱出。 液体经中心静脉导管的重力滴速